目的肺叶或全肺切除术后支气管胸膜瘘(BPF)是肺外科较为常见的严重并发症,虽然BPF发生率已明显下降,但病死率仍较高,治疗也相当棘手。目前对伴有胸腔感染的早期BPF治疗疗案存在争议。本文总结我院胸外科自1999年1月至2010年12月采用再次手术瘘修补结合自体带蒂肌瓣组纵包盖残端的方法治疗25例肺切除术后早期BPF(9例伴有胸腔感染)的临床资料,对该疾病的治疗选择进行探讨。方法男22例,女3例,平均年龄54岁(15～74岁),肺良性疾病4例,支气管肺癌21例。病变化于在侧8例,右侧17例。第一次手术方式为左全肺切除6例,左上叶切除术后左余肺切除1例,VATS左肺下叶切除术1例。右全肺切除6例,右肺中下叶切除术4例,右肺下叶切除术4例,右肺上叶切除术1例,右上叶切除术后右余肿切除1例,右上叶切除+隆突切除重建术1例。闭合器闭合残端15例,手工缝合残端10例。术前行新辅助化疗2例,糖尿病病史3例,气管残端阳性1例。BPF发生时间生为术后5～40d,平均21d,21例瘘发生时间为术后30天内,4例患者BPF发生时间超过30天,但在40天之内,也列为早期BPF。外院肺切除术后BPF转入我院2例。临床表现为略胸水样痰7例,发热5例,气急4例,咯血4例(大咯血1例),再发皮下气肿3例,胸管持续漏气6例,对侧吸入性肺炎2例,胸片示新出现气液平面4例,全肺术后气液平面下降3例。临床表现和胸片怀疑BPF的病例急诊行纤维支气管镜检查以明确诊断。胸腔感染9例。BPF确诊后,立即行胸腔闭式引流术。如患者可以耐受再次手术,准备急诊或在48小时内再次手术关闭瘘口。如患者一般情况较差或胸腔感染严重,给予胸腔引流及营养支持治疗,待营养状况改善、胸腔感染减轻再行二次手术修补瘘口。手术步骤为双腔气管插管,经后外侧切口进胸,彻底清除胸腔内坏死组织,充分暴露瘘口并沿支气管残端向近端游离0.5～1.5cm,如瘘口较小,采用4-Oprolene线或4-0可吸收缝线间断或褥式缝合修补瘘口,如支气管残端较长,将残端再次切除,用4-0可吸收缝线或丝线手工间断缝合,后用肋间肌瓣或胸壁肌瓣加固残端。如直接修补困难,则将带蒂肌瓣直接缝合包埋到瘘口上。关胸前用新霉素、碘伏及生理盐水反复浸泡冲冼胸腔,然后于腋中线第二肋间及腋中线第七或第八肋间分别放置上下胸管各一根。术后常规行胸腔冲冼,术后第3d开始应用新霉素或1/1000碘伏溶液,每天500～1000ml,后改为灭滴灵及生理盐水间隔冲洗,持续1-2周,多次胸水常规化验正常及胸水细菌培养均无细菌及真菌生长才拔除胸腔引流管。结果 25例患者中17例在诊断BPF后立即行胸腔闭式引流术,2例外院转入我院患者已有引流管,6例患者因急诊手术未放置胸腔引流管。手术时间和瘘发生时间间隔为0-60天,7天以内行瘘修补17例,超过7天8例。术前误诊2例,1例为肺瘘,另一例为绦纶布修补心包缺损缝合过紧致心包缩窄,其余23例与术前诊断吻合。术中发现有3例瘘口位于膜部缝合线或缝合钉根部上方,考虑为张力过大撕裂膜部引起,1例残端口完全裂开,其余19例瘘口位于支气管残端口,瘘口大小为3mm～6mm。瘘修补方式:17例采用手工间断或褥式缝合瘘口,4例支气管残端较长,分离并重新切除残端后再次手工间断缝合,1例因支气管周围疤痕紧密,支气管残端无法游离,将带蒂胸壁肌瓣直接缝合到瘘口边缘达到封闭,1例右肺上叶切除+隆突切除重建病例术中发现瘘口位于吻合口上方的气管膜部,因瘘口过大,张力过高,无法直接缝合,也将带蒂肌瓣缝合到瘘口边缘。重新修补的这23例BPF残端均用周围带蒂肌瓣予以缝合加固,包括肋间肌瓣15例、前锯肌瓣3例、背阔肌瓣4例。无术中及术后近期死亡。术后并发严重并发症3例,其中呼吸衰竭2例,肺栓塞1例。这3例患者经呼吸机辅助及对因对症治疗后均痊愈。二次手术后住院时间8~120 d,平均33d。胸腔冲冼时间小于2周者15例,2~4周者8例,4周以上者2例。术后有4例胸水中培养出细菌,其中3例术前胸腔感染,1例术前胸腔无感染。3例经胸腔冲冼后胸水达到无菌化。1例术后继发脓胸,行开放引流后出院,经换药后痊愈。21例瘘口修补成功,2例失败,成功率为91.3%。随访:随访至2011年6月,随访时间为6月-12年,失访1例。1例修补后2年因残端复发致BPF伴脓胸,给予胸腔闭式引流后2年因全身广泛转移死亡。其余患者无BPF复发。4例肺良性病变中除1例失访,另3例生活良好。20例肺癌中,因复发转移死亡8例,其余患者目前均生存。结论对于肺切除术后早期BPF,即使有胸腔感染,如果心肺功能良好,预期可耐受手术,应早期积极手术修补瘘口并以带蒂肌瓣包盖,配合术后胸腔持续冲洗,可获得良好效果。