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本文对事故及事件调查的最佳方法进行了探讨。TapRoot系统由System Improvement Inc.(SII)公司开发，并被广泛应用于多种行业以帮助人们使用系统化的方法找到有效的改进策略。TapRoot改变了解决问题的方法。从指责发现报告问题，不敢报告问题转变成主动协调发现并修正体系内问题的根本原因。为达到这一目标，SII开发了根本原因分析体系，该体系有效且容易被现场作业人员掌握并用于解决设备和人员表现问题。菲利普斯中国有限公司已使用TapRoot系统并将其与公司的健康、安全、环保(HES)管理体系相融合大约3年，该体系有力的支持了公司的HES管理体系的持续改进工作。