目的:青少年鼻咽癌在鼻咽癌高发区较少见,临床上多以颈部肿块为主要症状,且局部晚期常见,明显高于成年人,但预后并不差于成年人.目前鼻咽癌的治疗仍以放疗为主。对于局部晚期鼻咽癌,同步放化疗已经成为了标准治疗。因为青少年鼻咽癌发病率低,进行前瞻性随机分组研究困难大,青少年鼻咽癌的治疗一直参照成年人的治疗。为了寻找更合理的治疗方案,我们分析了中国医学科学院肿瘤医院放疗科1990.1.1至2009.12.31收治的148例确证为鼻咽癌的20岁及以下的病人的临床特征,治疗疗效及预后因素。方法:1990.1.1至2009.12.31共收治的148例确证为鼻咽癌的20岁及以下的病人148例,中位年龄为16岁(8-20岁),中位随访44.5月。病例特点详见表一。所有病例疗前均行详细体格检查、一般状况评价、血常规、胸片、颈腹部超声检查。鼻咽检查使用间接鼻咽镜(100%)和纤维鼻咽镜(65例,43.9%),分期使用CT(73例,49.3%),MRI(60例,40.5%),同时用MRI和CT的6例,9例无CT或MRI。69例(46.6%)行骨扫描检查。并且所有病例均经活检病理证实。本研究为回顾性研究,分期采用92福州分期和UICC2002分期(回顾分期),Ⅱ期8例,Ⅲ期58例,Ⅳ期81例,其中1例因资料不全无法分期。治疗方法以单纯放疗为主(94例),自2002年起部分采用同步放化疗(54例),2004年起部分采用调强放射治疗(IMRT)。常规放疗肿瘤区根治剂量为70-72 Gy,均为常规分割。原发灶放疗70～72 Gy后,根据临床检查、影像学检查和(或)病理检查,如有残存采用小野外照射、腔内近距离放疗或x线立体定向放疗技术推量或观察;残存淋巴结不再推量,观察2～3个月,如仍有残存,外科行局部淋巴结摘除术或区域颈淋巴结清扫术。IMRT GTVnx为增强CT或增强MRI显示的鼻咽肿瘤及咽后淋巴结,PGTVnx为GTVnx外放0.3-0.5cm,GTVnd为增强CT或增强MRI显示的颈部转移淋巴结;CTV1为原发肿瘤易侵犯的结构(鼻咽、颅底、咽旁间隙、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3)和高危淋巴区引流区,CTV2为颈部预防照射区,PTV1为CTV1基础上三维外放3mm,PTV2为CTV2基础上三维外放3mm。处方剂量PGTVnx,60-80Gy,单次剂量2.12-2.3Gy,5次/周,6-8周。GTVnd66-76Gy,单次剂量2-2.12Gy,5次/周,6-8周。PTV1 60Gy,单次剂量1.82Gy,5次/周,6-7周,PTV2 51Gy,单次剂量1.82Gy,5次/周,5-6周。54例接受了化疗(36.5%),其中诱导化疗18例(12.2%),以铂类(15例)和5-FU(14例)为主,1-2周期;同步化疗29例(19.6%),以DDP为主,26例采用DDP30mg/m~2,每周方案,3-8周期,中位为7周期,2例采用DDP80mg/m~2,三周方案,3周期,1例采用口服卡莫氟50mg tid;辅助化疗14例(9.5%),以铂类(13例)和5-FU(14例)为主,2-4周期,中位为3周期。3例接受同步靶向治疗(2%),其中爱必妥2例,泰欣生1例。统计方法从放射治疗第1天开始计算生存时间,数据库分析采用SPSS 15.0软件,各组间一般情况和并发症发生率之间比较用x~2检验;生存率采用Kaplan-Meier统计方法,用Logrank法行单因素预后分析,Cox比例风险模型行多因素预后分析。结果:首发症状为颈部包块(40%)、头痛(23%)、鼻堵(12.8%)等,中位病史时间为4.3月(0.2-60月)。32例颅神经受侵(21.7%),其中V1(10例,6.8%),V2(17例,11.5%),V3(13例,8.8%)和Ⅵ(10例,6.8%)受侵较多见。全组5年总生存率,局部控制率和无远转生存率分别为82.9%,85.1%,78.6%。单因素分析显示UICC2002分期T4(p=0.018),福州分期T4(p=0.043),鼻咽剂量<70Gy(p=0.021)是5年总生存率的不良预后因素,治疗模式为常规放疗(p=0.051)接近有统计学意义;鼻咽剂量<70Gy(p=0.007)是局部控制率的不良预后因素,福州分期N3(p=0.058),UICC分期T4(p=0.06)和UICCⅣ期(p=0.067)接近有统计学意义;病史≥6月(p=0.039)是无远转生存率的不良预后因素。多因素分析显示鼻咽剂量(p=0.018)是5年总生存率的独立预后因素。42例(28.4%)治疗后出现失败。16例局部区域复发,中位复发时间为18.5月(2-47月),其中鼻咽失败12例,区域失败4例;29例出现远处转移,中位转移时间4月(1-39月),其中骨转移22例(14.9%),肺转移5例(4.1%),肝转移1例(0.7%),远处淋巴结转移1例(0.7%)。随访期间24例死亡,18例死于肿瘤复发转移,3例死于第二原发癌,3例死因不详。由于为回顾性分析,晚反应评价数据不太完整。对随访≥3年的晚反应随诊资料完整的59例进行晚反应评价。口干,颈部皮下组织纤维化,听力下降,张口困难和龋齿较常见。7例(11.9%)出现3级皮下组织纤维化;11例(18.6%)出现较严重的龋齿,影响正常进食;17例(28.8%)门齿距≤2cm;9例(15.3%)出现细颈;18例(30.5%)出现听力下降,其中13例为单侧听力下降,5例为双侧听力下降,余详见表五。调强放疗和常规放疗在晚反应方面差异较明显,其中常规放疗组49例,调强放疗组10例。常规放疗组17例出现门齿距≤2cm,调强放疗组无一例门齿距≤2cm(x~2值4.874,p=0.027);常规放疗组口干≥2级11例,调强放疗组0例(x~2值2.759,p=0.097);≥2级皮下组织纤维化常规放疗组28例,调强放疗组1例(x~2值7.385,p=0.007);常规放疗组听力下降17例,调强放疗组1例(x~2值2.389,p=0.122)。5例(3.4%)出现照射野内的第二原发肿瘤,发现于放疗后38-123月,3例为肉瘤,1例恶性纤维组织细胞瘤,1例为恶性肿瘤。结论:青少年鼻咽癌的治疗应该采用调强放射治疗技术以减轻远期毒副作用,原发肿瘤剂量不宜低于70Gy,放化疗综合治疗对生存和降低远处转移的优势还需要进一步研究。