社区是医疗服务的重要延续地点,承担着居民医疗保健的主要任务,在现有的研究中发现社区老年冠心病患者需要长期自我管理,到目前为止,医院社区缺乏全面有效联动,各个社区根据自己的人员数量及工作强度,自行安排下社区时间及相关慢病健康教育,社区之间、社区与医院之间、社区与家庭之间联动较少。各社区之间健康管理发展不平衡,缺乏老年冠心病自我管理和健康教育指导者,更缺乏有效地管理和知识科普,导致老年冠心病患者有强烈学习的愿望,却缺乏途径,生活质量降低。针对这一问题,我院在现有疾病科普和健康教育的基础上,从三个方面丰富冠心病医院—社区健康管理模式,首先完成社区专科护士、医院健康管理护士、"社区健康管理卫士"的培训,由具有丰富临床经验的心内科、专科护士及护理研究生组成冠心病健康管理小组,对社区护理人员、医院健康管理护士和社区健康管理卫士进行系统的冠心病健康管理知识培训,再由社区专科护士、医院健康管理护士、培训社区健康管理卫士根据社区具体卫生保健情况对社区中老年人冠心病患者进行健康教育和知识普及,宣传冠心病健康管理及预防护理知识。其次,依托我院慢病科普平台,定期推送冠心病健康管理相关知识,对知识掌握不好,依从性差的患者定期进行随访,包括电话或者家庭随访、"社区健康管理卫士"随访教育等,在各个社区建立微信群或公共平台,由社区专科护理人员、医院护士定期推送中老年冠心病健康管理相关知识,并定期组织社区内的病友进行沟通交流,分享经验,相互借鉴。成果显著的社区发布在健康管理平台上,作为示范推广,同时收集社区中老年冠心病患者反馈意见并参考。在项目开展1个月、2个月和3个月对冠心病患者生理指标、冠心病健康知识掌握度测量,使用SPSS20.0对资料了进行了一定的分析发现老年冠心病患者医院-社区健康管理模型的社区应用可以改善中老年冠心病患者的疾病依从性,提高其知识掌握水平。