目的:建立由心衰护士主导,多学科组成的能够改善心衰患者预后、降低住院率的一体化护理管理模式。方法:选取上海健康医学院附属嘉定区中心医院心内科2018年7-12月,符合纳入标准的心衰患者共102位进行长期随访,采集3个月随访数据,成立由心衰专家,心脏专科医生,社区医生,心衰护士,临床药师,营养科医师,心理咨询师,康复理疗师组成的心衰团队,通过建立本地心衰数据库、系统全面的健康宣教以及规范化的随访管理,构建以医疗健康档案管理、根据具体的医疗条件和患者意愿及自我管理能力采取合适的随访方式及区域协同管理为主要内容的一体化管理模式。结果:102位心衰患者在出院后3个月内的随访,其中有15例(15.3%)发生心衰恶化再住院事件,1例(1%)出现心血管病死亡,4例因迁出上海市无法进行随访,再住院率远低于现有研究统计所得的32%。结论:上海健康医学院附属嘉定区中心医院心内科在积极参与中国心衰中心项目建设和认证项目的临床实践过程中,充分结合本院自身和所处地域的实际情况,建立了一体化护理管理模式降低了心衰患者因心衰再住院率,能够有效减轻患者的经济负担及心理压力,缓解医疗卫生系统的负担,具有较好的应用价值。