目的分析和总结临床药师参与会诊的2例典型案例,探讨临床药师在会诊中的思维、技巧以及切入点。方法临床药师通过参与1例肝移植术后患者使用伏立康唑后血药浓度过高,造成肝功能损害的治疗方案调整和1例肾移植术后患者使用苯巴比妥治疗癫痫,造成他克莫司浓度降低的治疗方案调整,分析病例,指出存在的药学问题,并提出合理的给药建议。结果临床药师会诊建议均被采纳,患者病情好转:(1)患者基因型为CYP2C19快代谢型,及时停用伏立康唑,同时由奥美拉唑改用泮托拉唑护胃治疗后,伏立康唑谷浓度由12.38ug/mL降至6.86ug/mL,肝功能指标ALT由138 U/L降至31U/L,AST由114 U/L降至55U/L,总胆红素由95.5 umol/L降至70 umol/L。肝功能好转后改用泊沙康唑继续抗真菌治疗。(2)肾移植术后患者使用用他克莫司0.5 mg po q12h(并用五酯软胶囊0.5 g po bid),吗替麦考酚酯0.5 g po q12h,甲泼尼龙8 mg po qd免疫抑制维持治疗,预防排斥反应。后患者突发癫痫大发作,伴意识丧失,双眼上翻,四肢抽搐,给予苯巴比妥钠针0.1g im和地西泮针10 mg im迅速控制症状。查他克莫司血药浓度低于检测下限,约为0.8 ng/mL。苯巴比妥是CYP450酶的强效诱导剂,可降低肾移植患者他克莫司的血药浓度。他克莫司剂量增加至2mg po q12h,同时五酯软胶囊剂量增加至1g po bid,他克莫司血药浓度由0.8 ng/mL升至5.9 ng/ml,维持在目标浓度范围内。结论临床药师应积极参与药学会诊,以TDM为切入点,逐渐融入临床治疗团队,提出用药建议,为患者安全、合理、有效用药提供有力保障。