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【摘 要】目的：观察不同镇痛方法对人工全膝关节置换术患者康复效果的影响。方法：选择我科从2009年至2011年46例择期行人工全膝关节置换的患者，随机分为2组。观察组采用多模式全程镇痛方法，对照组术后应用经静脉自控镇痛泵。两组均进行全程康复锻炼。观察两组患者不同时间点的疼痛程度、康复计划的完成情况、膝关节功能恢复情况。结果：观察组与对照组术前膝关节功能无明显差异。观察组术前1周、术后24h、48h、72h膝关节活动时的疼痛视觉模拟评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术前1周及术后24h、48h、72h、5天、1周、2周膝关节的活动度（ROM）明显高于对照组（P<0.05）。结论：多模式全程镇痛方法应用于人工全膝关节置换围术期疼痛的镇痛效果满意，能够促进术后康复计划的顺利实施。
【关键词】镇痛；人工全膝关节置换术； 康复护理
【文章编号】1004-7484（2014）05-2962-02
人工全膝关节置换术（TKA）对于长期处在膝关节疼痛、活动功能受限的患者来说是一种有效的、低风险的治疗方式[1]，然而手术远期效果并最终康复同时也取决于患者能否进行早期无痛、主动的康复锻炼，由于术前膝关节疼痛、功能减退，同时该手术创伤较大，如果不能有效控制膝关节的严重疼痛， 就很难保证患者主动地进行早期康复锻炼。目前人工膝关节置换术后的镇痛方法较多，如硬膜外持续镇痛泵、静脉镇痛泵、关节局部镇痛、股神经阻滞、药物镇痛等，每种镇痛方法各有其优缺点。多模式全程镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用[2]。控制疼痛能有效保证康复计划的进行，所以我们比较了多模式全程镇痛与静脉镇痛泵的镇痛效果及对患者康复效果的影响，以期找寻出一种合理有效的全程控制疼痛，改善康复锻炼效果的方法。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选择2009年7月至2011年9月择期行单侧人工膝关节置换手术的患者共46例，全部为骨关节炎患者，按美国麻醉学医师协会（ASA）分级标准为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：有精神疾患或者语言障碍不能完成手术后调查者；有严重心、肺等重要器官病变者；有肝脏和凝血功能障礙者；有中枢性和外周性神经肌肉缺陷不能顺利完成康复计划者；有酒精、药物、毒品滥用病史者；无法行硬膜外麻醉者。采用随机数字表法将所有患者分为两组。观察组22例，男12例，女10例，年龄56-78岁；对照组24例，男15例，女9例，年龄54-80岁。手术切口选择均采用southren入路。
1.2 研究方法
1.2.1 镇痛方法
两组入院后均进行健康教育及术前指导锻炼，告知患者如何应用量化工具评估疼痛程度[3]，及时告诉护士。指导患者学习手术前准备、锻炼及手术后功能锻炼的方法，同时对其家属进行相应的宣教，使其在康复锻炼和疼痛治疗方面能给予患者一定的协助。
1.2.1.1 观察组
（1）术前针对疼痛的心理护理及术前康复训练。入院后除常规宣教外，进行疼痛治疗理念的宣教，让患者明白预防性镇痛用药量小、镇痛效果好，可起到事半功倍的效果，指导患者进行术前关节和肌力的功能锻炼，教会患者使用助行器和腋拐。向其讲明术后的保护性镇痛可达到相对无痛的效果。使其充分了解手术方式及手术后锻炼方法并树立术后可以“无痛”康复的信心。
（2）药物镇痛。术前1周（1、3、5）给予双氯芬酸钠栓剂（25mg）塞肛。术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，注射药物共50ml，含吗啡5mg、布比卡因200mg， 用生理盐水配制成50ml液体。术后不用静脉镇痛泵，持续冰疗72h[4]。术后72h，每日给予氟比洛芬酯50mg静脉点滴bid。术后48h开始双氯芬酸钠栓剂塞肛，50mg/24h，至术后第7天。
（3）脉冲磁场疗法。裸露治疗部位，选取适当大小磁环及磁环数量，并置法或对置法或单级法，频率为1Hz、10或100强度依患者耐受及所需而定，30分钟/次，1次/d，持续至术后第7天[5]。
1.2.1.2 对照组
患者术前不应用镇痛药物及其他镇痛方式，进行相同的术前训练。术后行静脉镇痛泵，术后24-48h拔除。持续冰疗72h。术后48h双氯芬酸钠栓剂塞肛，50mg/24h，至术后第7天。
1.2.2 康复训练方法
两组采取同样的康复训练方法。⑴手术当天：不做膝关节持续被动运动，鼓励主动锻炼。麻醉清醒后即指导做踝泵练习，5min/次，4-6次/d。通过呼吸训练（深呼吸及有效咳嗽）避免坠积性肺炎等并发症的发生。⑵术后第1天分别进行上下肢康复锻炼：股四头肌等长收缩锻炼，100次/6h；伸膝位固定使膝关节周围的软组织得到牵拉， 矫治术前有屈膝挛缩患者，同时大棉垫加压包扎制动能减少术后出血。上肢力量训练：上肢力量的增强对术后使用助行器等支具减轻下肢负重有很大的帮助。患者取仰卧位，双手握紧吊环，尽量弯曲肘关节，保持5～10s，然后完全伸直肘关节， 100次/d。引流量小于50ml，拔除引流管。⑶术后第5天：主动直抬腿练习，仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟距离床面15cm处，保持5s后放下，此为1次，5次/组，2-3组/d；扶助行器在保护下短距离行走时应先把助行器向前一步，然后术肢向前，接着健肢跟上。⑷术后1周：坐位抗重力伸膝练习，10-20次/组，2-3组/d；完全负重行走。⑸术后2-3周：继续加强抗重力伸膝锻炼；开始静蹲练习，每次2min，间隔5s，5次/组，2组/d；可双腿交替上下楼，上楼梯时应健肢先上，接着是术肢。下楼梯时先术肢下，然后健肢下。⑹手术4周后：逐渐恢复正常生活。
1.2.3 观测指标
1.2.3.1 术前膝关节功能评分
术前膝关节功能评价采用Lysholm评分标准进行功能评分。其中膝关节不稳定及疼痛各25分，占去总分的一半。术前对膝关节功能评分能很好有效的评价术前患者膝关节功能情况，评价患者术前生活质量状况。 1.2.3.2 术后活动时疼痛评分
采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。以0-10分计量疼痛程度，以VAS评分尺为评分工具，由患者进行评分。于术后12h、24h、48h、72h活动关节时进行VAS评分。
1.2.3.3 术后膝关节活动度
术后测量关节屈伸活动度， 分别于术后24、48、72h及1、2、4周进行膝关节主动及被动屈曲活动范围测量。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析， 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间各时间点计量参数比较采用重复测量的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前膝关节功能Lysholm评分
对两组Lysholm评分，进行方差分析显示，术前两组患者膝关节功能无明显差异。（表1）
2.2术后活动时疼痛程度的VAS评分
对两组术前术后各时间点活动时VAS评分进行重复测量的方差分析显示，各时间点患者活动时疼痛评分差异有统计学意义，组间差异有统计学意义，观察组低于对照组。
2.3 术后膝关节活动度
统计结果显示，术后1、2、5、7、14、28d两组膝关节主动活动度组内差异有统计学意义，组间差异有统计学意义；被动活动度组内差异有统计学意义， 组间差异有统计学意义。两组患者随着时间变化，膝关节主、被动活动度都有所改善，观察组明显优于对照组。
3 讨论
3.1 人工全膝关节置换全程镇痛是顺利进行康复训练的基础
人工全膝关节置换的主要目的是改善功能和减轻疼痛等。刘静等[6]对TKA病例进行随访时发现导致TKA满意度下降或失败的原因包括：①患者行单侧全膝关节置换后，疼痛并没有很好缓解；②患者关节置换后疼痛缓解明显，但关节功能恢复不理想；③部分患者后期出现严重的关节粘连，不得不行二次翻修手术。对上述几类患者随访发现，导致这些问题的原因中疼痛位居首位。对于人工膝关节置换患者，术后疼痛较THA更加常见，即使术后疼痛较术前减轻，但仍难以控制。所以术前术后必须有效镇痛，才能顺利完成康复计划，最终保证膝关节功能的恢复，获得理想的手术效果。
3.2 多模式全程镇痛能达到良好的镇痛效果并保证康复方案的实施
本研究结果表明，多模式全程镇痛通过术前预防性镇痛，术后采用冰敷、脉冲磁场疗法与药物镇痛联合使用，有效地保证了镇痛效果。全程的持续镇痛涵盖了术后4-36h患者术后疼痛反应最为强烈的时间。此外，对观察组患者术前进行“无痛”理念和预防性鎮痛方法的宣教，也有利于缓解患者对于术后疼痛的恐惧，减少疼痛的心理反应。关节置换术后早期功能锻炼可以促进关节功能恢复，同时减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞等发生的可能性[11]。只有保证关节置换全程的“无痛”效果，早期的功能锻炼才能顺利进行。采用多模式全程镇痛的方法，有效增加患者术前主动锻炼的意识，同时也减少术后患者静息及运动时的疼痛，更有效地保证了手术后康复计划的顺利进行，膝关节功能活动度及术后病人生活质量均优于对照组。
参考文献
[1] Zhang， W.， Moskowitz， R. W.， Nuki， G.， Abramson， S.，Altman， R. D.， Arden， N.， et al. （2008）. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis， Part II： OARSI evidence-based， expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage， 16（2），137–162. doi： 10.1016/j.joca.2007.12.013
[2] 庄心良.现代麻醉学（上、下册）[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：2539-2563.
[3] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-7.
[4] 郭轶含，郑群怡，倪磊，等.膝关节镜术后冷敷镇痛的效果研究[J].中华护理杂志，2008，43（9）：786-787.
[5] 戴闽，冯珍，范红先，等.实用骨科治疗与康复[M].北京：人民卫生出版社，2007：372-377.
[6] 刘静，解雪，张其亮，王升英，冯莉，等.疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响[J].中华护理杂志，2010， 45（6）：512-514.
【关键词】镇痛；人工全膝关节置换术； 康复护理
【文章编号】1004-7484（2014）05-2962-02
人工全膝关节置换术（TKA）对于长期处在膝关节疼痛、活动功能受限的患者来说是一种有效的、低风险的治疗方式[1]，然而手术远期效果并最终康复同时也取决于患者能否进行早期无痛、主动的康复锻炼，由于术前膝关节疼痛、功能减退，同时该手术创伤较大，如果不能有效控制膝关节的严重疼痛， 就很难保证患者主动地进行早期康复锻炼。目前人工膝关节置换术后的镇痛方法较多，如硬膜外持续镇痛泵、静脉镇痛泵、关节局部镇痛、股神经阻滞、药物镇痛等，每种镇痛方法各有其优缺点。多模式全程镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用[2]。控制疼痛能有效保证康复计划的进行，所以我们比较了多模式全程镇痛与静脉镇痛泵的镇痛效果及对患者康复效果的影响，以期找寻出一种合理有效的全程控制疼痛，改善康复锻炼效果的方法。
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选择2009年7月至2011年9月择期行单侧人工膝关节置换手术的患者共46例，全部为骨关节炎患者，按美国麻醉学医师协会（ASA）分级标准为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：有精神疾患或者语言障碍不能完成手术后调查者；有严重心、肺等重要器官病变者；有肝脏和凝血功能障礙者；有中枢性和外周性神经肌肉缺陷不能顺利完成康复计划者；有酒精、药物、毒品滥用病史者；无法行硬膜外麻醉者。采用随机数字表法将所有患者分为两组。观察组22例，男12例，女10例，年龄56-78岁；对照组24例，男15例，女9例，年龄54-80岁。手术切口选择均采用southren入路。
1.2 研究方法
1.2.1 镇痛方法
两组入院后均进行健康教育及术前指导锻炼，告知患者如何应用量化工具评估疼痛程度[3]，及时告诉护士。指导患者学习手术前准备、锻炼及手术后功能锻炼的方法，同时对其家属进行相应的宣教，使其在康复锻炼和疼痛治疗方面能给予患者一定的协助。
1.2.1.1 观察组
（1）术前针对疼痛的心理护理及术前康复训练。入院后除常规宣教外，进行疼痛治疗理念的宣教，让患者明白预防性镇痛用药量小、镇痛效果好，可起到事半功倍的效果，指导患者进行术前关节和肌力的功能锻炼，教会患者使用助行器和腋拐。向其讲明术后的保护性镇痛可达到相对无痛的效果。使其充分了解手术方式及手术后锻炼方法并树立术后可以“无痛”康复的信心。
（2）药物镇痛。术前1周（1、3、5）给予双氯芬酸钠栓剂（25mg）塞肛。术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，注射药物共50ml，含吗啡5mg、布比卡因200mg， 用生理盐水配制成50ml液体。术后不用静脉镇痛泵，持续冰疗72h[4]。术后72h，每日给予氟比洛芬酯50mg静脉点滴bid。术后48h开始双氯芬酸钠栓剂塞肛，50mg/24h，至术后第7天。
（3）脉冲磁场疗法。裸露治疗部位，选取适当大小磁环及磁环数量，并置法或对置法或单级法，频率为1Hz、10或100强度依患者耐受及所需而定，30分钟/次，1次/d，持续至术后第7天[5]。
1.2.1.2 对照组
患者术前不应用镇痛药物及其他镇痛方式，进行相同的术前训练。术后行静脉镇痛泵，术后24-48h拔除。持续冰疗72h。术后48h双氯芬酸钠栓剂塞肛，50mg/24h，至术后第7天。
1.2.2 康复训练方法
两组采取同样的康复训练方法。⑴手术当天：不做膝关节持续被动运动，鼓励主动锻炼。麻醉清醒后即指导做踝泵练习，5min/次，4-6次/d。通过呼吸训练（深呼吸及有效咳嗽）避免坠积性肺炎等并发症的发生。⑵术后第1天分别进行上下肢康复锻炼：股四头肌等长收缩锻炼，100次/6h；伸膝位固定使膝关节周围的软组织得到牵拉， 矫治术前有屈膝挛缩患者，同时大棉垫加压包扎制动能减少术后出血。上肢力量训练：上肢力量的增强对术后使用助行器等支具减轻下肢负重有很大的帮助。患者取仰卧位，双手握紧吊环，尽量弯曲肘关节，保持5～10s，然后完全伸直肘关节， 100次/d。引流量小于50ml，拔除引流管。⑶术后第5天：主动直抬腿练习，仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟距离床面15cm处，保持5s后放下，此为1次，5次/组，2-3组/d；扶助行器在保护下短距离行走时应先把助行器向前一步，然后术肢向前，接着健肢跟上。⑷术后1周：坐位抗重力伸膝练习，10-20次/组，2-3组/d；完全负重行走。⑸术后2-3周：继续加强抗重力伸膝锻炼；开始静蹲练习，每次2min，间隔5s，5次/组，2组/d；可双腿交替上下楼，上楼梯时应健肢先上，接着是术肢。下楼梯时先术肢下，然后健肢下。⑹手术4周后：逐渐恢复正常生活。
1.2.3 观测指标
1.2.3.1 术前膝关节功能评分
术前膝关节功能评价采用Lysholm评分标准进行功能评分。其中膝关节不稳定及疼痛各25分，占去总分的一半。术前对膝关节功能评分能很好有效的评价术前患者膝关节功能情况，评价患者术前生活质量状况。 1.2.3.2 术后活动时疼痛评分
采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。以0-10分计量疼痛程度，以VAS评分尺为评分工具，由患者进行评分。于术后12h、24h、48h、72h活动关节时进行VAS评分。
1.2.3.3 术后膝关节活动度
术后测量关节屈伸活动度， 分别于术后24、48、72h及1、2、4周进行膝关节主动及被动屈曲活动范围测量。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析， 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间各时间点计量参数比较采用重复测量的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前膝关节功能Lysholm评分
对两组Lysholm评分，进行方差分析显示，术前两组患者膝关节功能无明显差异。（表1）
2.2术后活动时疼痛程度的VAS评分
对两组术前术后各时间点活动时VAS评分进行重复测量的方差分析显示，各时间点患者活动时疼痛评分差异有统计学意义，组间差异有统计学意义，观察组低于对照组。
2.3 术后膝关节活动度
统计结果显示，术后1、2、5、7、14、28d两组膝关节主动活动度组内差异有统计学意义，组间差异有统计学意义；被动活动度组内差异有统计学意义， 组间差异有统计学意义。两组患者随着时间变化，膝关节主、被动活动度都有所改善，观察组明显优于对照组。
3 讨论
3.1 人工全膝关节置换全程镇痛是顺利进行康复训练的基础
人工全膝关节置换的主要目的是改善功能和减轻疼痛等。刘静等[6]对TKA病例进行随访时发现导致TKA满意度下降或失败的原因包括：①患者行单侧全膝关节置换后，疼痛并没有很好缓解；②患者关节置换后疼痛缓解明显，但关节功能恢复不理想；③部分患者后期出现严重的关节粘连，不得不行二次翻修手术。对上述几类患者随访发现，导致这些问题的原因中疼痛位居首位。对于人工膝关节置换患者，术后疼痛较THA更加常见，即使术后疼痛较术前减轻，但仍难以控制。所以术前术后必须有效镇痛，才能顺利完成康复计划，最终保证膝关节功能的恢复，获得理想的手术效果。
3.2 多模式全程镇痛能达到良好的镇痛效果并保证康复方案的实施
本研究结果表明，多模式全程镇痛通过术前预防性镇痛，术后采用冰敷、脉冲磁场疗法与药物镇痛联合使用，有效地保证了镇痛效果。全程的持续镇痛涵盖了术后4-36h患者术后疼痛反应最为强烈的时间。此外，对观察组患者术前进行“无痛”理念和预防性鎮痛方法的宣教，也有利于缓解患者对于术后疼痛的恐惧，减少疼痛的心理反应。关节置换术后早期功能锻炼可以促进关节功能恢复，同时减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞等发生的可能性[11]。只有保证关节置换全程的“无痛”效果，早期的功能锻炼才能顺利进行。采用多模式全程镇痛的方法，有效增加患者术前主动锻炼的意识，同时也减少术后患者静息及运动时的疼痛，更有效地保证了手术后康复计划的顺利进行，膝关节功能活动度及术后病人生活质量均优于对照组。
参考文献
[1] Zhang， W.， Moskowitz， R. W.， Nuki， G.， Abramson， S.，Altman， R. D.， Arden， N.， et al. （2008）. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis， Part II： OARSI evidence-based， expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage， 16（2），137–162. doi： 10.1016/j.joca.2007.12.013
[2] 庄心良.现代麻醉学（上、下册）[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：2539-2563.
[3] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-7.
[4] 郭轶含，郑群怡，倪磊，等.膝关节镜术后冷敷镇痛的效果研究[J].中华护理杂志，2008，43（9）：786-787.
[5] 戴闽，冯珍，范红先，等.实用骨科治疗与康复[M].北京：人民卫生出版社，2007：372-377.
[6] 刘静，解雪，张其亮，王升英，冯莉，等.疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响[J].中华护理杂志，2010， 45（6）：512-514.