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1.临床资料男性,73岁,因右侧肢体乏力4小时入院,既往有高血压、冠心病病史,陈旧性心肌梗塞病史,脑梗塞病史遗留左侧肢体乏力,右肾结石病史。查体:血压120/70mmHg,神志清楚,心肺检查未见明显异常,腹平软,双下肢不肿。神经系统查体:神清,右利手,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接、间接对光反射灵敏,眼球活动正常,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,无饮水呛咳,无声音嘶哑,咽反射双侧对称,伸舌居中。左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力3级。右侧巴氏征阳性,NIHSS评分10分,.mRS评分4分。辅助检查:头部CT平扫示:右侧颞顶叶软化灶,左侧放射冠区低密度灶,考虑为腔隙性脑梗塞;头部磁共振弥撒加权成像示:左侧基底节区及放射冠区异常扩散受限信号,考虑为腔隙性脑梗塞;右侧颞叶及顶叶异常信号,考虑为软化灶";脑血管磁共振(.MRA)扫描示:脑动脉硬化改变;脑动脉远端分支动脉减少;心电图示:窦性心律,陈旧性前壁心肌梗死,ST-T改变。化验血检查:肝肾功能正常,血常规、凝血功能正常。诊断:1、脑梗塞;2、高血压病3级极高危组;3、冠心病,陈旧性心肌梗死。患者及家属拒绝静脉溶栓资料,急诊在局麻下行脑血管造影检查提示:右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块,狭窄60%,长度10mm,TICI分级3级;右侧颈外动脉起始部狭窄90%,TICI分级2b级;左侧锁骨下动脉起始部狭窄40%,长度.5mm,TICI分级3级。将5FSM2导管送至左侧颈总动脉内推注替罗非班注射液0.5mg,术后用替罗非班注射液静脉泵维持48小时。术后第1天查体:患者左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力4级,NIHSS评分3分,mRS评分2分。术后1周在局麻下行右侧颈内动脉支架成形术。右侧颈外动脉重度狭窄,将右侧颈内动脉植入支架(Protege10-7~*40mm),术后右侧大脑中动脉远端部分分支显影不佳,用微导管(Rebar-27)给予替罗非班1mg缓慢推注,造影显示右侧大脑中动脉分支血流明显好转,术后安返病房。术后神经系统查体:患者右侧肢体肌力4级,左上肢肌力1级,左下肢肌力2级+,左侧巴氏征阳性,NIHSS评分10分,mRS评分4分。术后第二天头部CT检查:1、考虑右侧颞枕顶叶及左侧放射冠区软化灶;2、脑白质变性;3、脑萎缩。考虑术中出现栓塞或者血栓形成导致脑梗塞,导致左侧肢体活动障碍加重,继续给予抗栓、降脂稳定斑块、改善循环、营养神经、抗感染、清除自由基基等对症支持治疗,同时加强康复治疗。2.讨论颈动脉支架成形术是治疗颈动脉狭窄的方法之一,能够有效预防缺血性脑卒中事件发生,但是咋手术过程中,病变部位斑块脱落是主要并发症之一,脑保护装置可以预防脱落斑块导致的栓塞事件。脑保护装置分为近端保护装置和远端保护装置。选择合适的保护装置,可以减少颈动脉支架成形术的并发症。近端保护装置如各种脑保护伞,在选择保护伞前需要准确测量病变血管远端直径,通常脑保护伞直径要比狭窄远端正常血管直径略大0.5-1.0mm,保护伞直径过小,会导致伞与血管壁留有空隙;保护伞直径过大,会对血管壁有压力,导致血管痉挛[1-2]。该患者在手术过程中,选择远端脑保护装置(SpiderD=5mm,EV3公司),保护装置在通过狭窄病变的时,斑块脱落导致远端血管栓塞。在保护装置放置后,没有再次出现栓塞事件。针对狭窄部位斑块不稳定患者,保护装置通过时可能会出现栓塞事件,可以选择近端保护装置,如MOMA,通过阻断颈动脉近端血流,预防病变部位手术操作导致斑块脱落流向远端血管,减少手术操作风险[3]。