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患者,男,53岁,主因活动后气喘7年余,肺移植术后入院。患者目前神志清楚,精神焦虑,呼吸频率快,咳痰能力极差,气道内可吸出大量黄粘痰,昨日有发热,最高体温38.9℃。患者肺纤维化病史7年,气喘症状逐渐加重,1月前于外院行肺移植,移植后反复肺部感染,目前脱机困难,外院患者痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药肺炎克雷伯杆菌及烟曲霉感染,来我院ICU求进一步诊治。目前给予美罗培南+万古霉素+卡泊芬净抗感染治疗,环孢素A抗排异治疗。患者入院第一天,APACHEII评分17分,预计病死率26.21%,病情危重。医师咨询临床药师病程中抗生素使用种类和剂量调整方案,快速控制感染。药师建议:1)患者胆红素升高,考虑替加环素所致,停用替加环素,予多粘菌素、美罗培南、两性霉素B雾化,卡泊芬净抗感染。2)出现急性肾损伤,停用环孢素、改为他克莫司抗排斥治疗。3)药物使用过程中监测生化检测、检测肝肾功能等指标,同时检测血药浓度,及时调整方案。医生接受建议。美罗培南(1g q8h):谷浓度:5.41μg/ml;峰浓度:46.2μg/ml,MIC(μg/ml)为16时,T/MIC(%)为58药物浓度达标;多粘菌素(25万单位q12h):谷浓度:0.54μg/ml;峰浓度:4.02μg/ml;6h浓度:1.38μg/ml,药物浓度较低,虑肾功能无异常,建议增加给药剂量为50万单位q12h,复测谷浓度:1.70μg/ml;峰浓度:6.55μg/ml;6h浓度:2.04μg/ml药物浓度达标;卡泊芬净(75mg qd)谷浓度:6.93μg/ml;峰浓度:23.11μg/ml;6h浓度:11.9μg/ml,血药浓度过高,考虑降低药物浓度为50mg qd。6周后无发热、经气切处可吸出中等量黄白粘痰,目前气切接呼吸机辅助通气,神清,转入外院肺移植科继续治疗。病程中,治疗药物检测的结果给临床药师对抗生素的选择和剂量的调整提供了理论依据,体现了药学实验室建设的重要性,也体现了临床药师的重要性。