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背景与目的膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是一种免疫复合物介导的肾小球疾病。文献报道,在过去的数十年中MN的发病率呈逐渐上升趋势,成为原发性肾小球疾病中比例增长最快的疾病,是慢性肾脏病的主要病因之一。根据病因可将MN分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropayhy,SMN)。在临床中还有一类MN,称为不典型膜性肾病(atypical membranousnephropayhy,AMN)。AMN病理表现与SMN相似,除肾小球基底膜增厚及上皮下免疫复合物沉积外,还伴有肾小球系膜细胞和系膜基质增生,免疫荧光除可见免疫球蛋白IgG和补体C3沉积外,还可见多部位免疫球蛋白沉积,甚至可见“满堂亮”现象。SMN常继发于慢性乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、肿瘤等原因。但目前AMN尚找不到明确的继发性疾病病因。目前AMN的发病机制尚不清楚,关于其确切定义及分类仍存在争议,且大规模研究相对较少。2009年,研究人员第一次在成人IMN患者血清中检测到抗M型血清磷脂酶 A2 受体(M-type phospholipase A2 receptor,M-PLA2R)及其抗体,并发现PLA2R抗原与IgG4共同定位于上皮下沉积物中。目前多数观点认为PLA2R是IMN的主要致病抗原,且血清抗PLA2R抗体滴度与疾病活动度有一定关系。在临床中,我们观察到有一部分AMN患者血清中抗PLA2R抗体阳性,但目前尚不清楚抗PLA2R抗体在AMN中的发病机制及临床意义。本研究将回顾性分析AMN患者的疾病特点,并根据血清抗PLA2R抗体分组,研究PLA2R在AMN中的临床意义。方法选取2015年1月至2018年12月于郑州大学第一附属医院肾内三科行肾穿刺活检病理诊断为AMN的患者共85例,经筛选后共61例符合纳入标准。收集患者首次住院的基本信息、临床表现、实验室指标、肾脏病理等资料,同时收集患者随访1年内的治疗方案、生化指标及不良反应。结合生化指标及临床表现,分析患者致病原因及临床特点。并分析根据血清抗PLA2R抗体结果分组,比较两组AMN患者临床、病理及预后差异。结果(1)AMN患者中血清抗PLA2R抗体阳性组12例,血清抗PLA2R抗体阴性组37例。两组在性别、平均发病年龄、临床表现、吸烟史、城乡比例上差异无统计学意义。(2)在生化指标方面,血清抗PLA2R抗体阳性的AMN组血白蛋白浓度比血清抗PLA2R抗体阴性组低,差异有统计学意义(P=0.034),24小时尿蛋白、总胆固醇均比血清抗PLA2R抗体阴性组高,有统计学差异(P=0.032,P=0.031)。两组尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、血沉、C反应蛋白、D-二聚体差异均无统计学意义。(3)在肾脏病理方面,血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者肾间质炎症细胞浸润积分更高,差异有统计学意义(P=0.018)。血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者肾组织IgG沉积亚型以IgG4沉积为主,与血清抗PLA2R抗体阴性组有统计学差异(P=0.024)。两组间IgG1-IgG3差异无统计学意义。(4)在治疗方面,血清抗PLA2R抗体阳性的AMN治疗方案选择激素联合他克莫司有6例,血清抗PLA2R抗体阴性组有17例。治疗12个月后,血清抗PLA2R抗体阳性组完全缓解率较血清抗PLA2R抗体阴性组高,差异有统计学意义(P=0.045)。激素联合他克莫司在AMN治疗中出现最多的不良反应为尿酸升高、感染。两组总不良反应无显著统计学差异。结论(1)在成人AMN患者中,血清抗PLA2R抗体滴度与蛋白尿、低蛋白血症的严重程度有关。(2)血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者肾小球免疫荧光IgG亚型以IgG4沉积为主。(3)激素联合他克莫司对于血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者长期治疗效果更好。(4)对于血清抗PLA2R抗体阳性的患者,应该行肾穿刺活检明确病理类型。