研究目的:阐明耐药结核病产生的原因对于正确评估临床治疗方案、制定切实有效的控制措施具有重要的意义。但传统方法无法鉴别耐药的产生是由同一菌株还是不同的菌株引起，本研究利用分子流行病学方法通过对上海地区1999年1月至2004年3月有治疗史且耐药表型发生改变的病人前后两次结核分枝杆菌菌株基因型比较分析，探讨耐药的产生原因。 材料和方法:实验所用菌株来源于上海市疾病预防控制中心参比实验室菌株库保存的上海地区结核病患者分离菌株。选择保存有不同时间分离的标本且两次结核分枝杆菌耐药表型不同的病例作为研究对象。菌种鉴定方法按照《结核病诊断细菌学检验规程》进行。药敏试验方法按照《结核病诊断细菌学检验规程》中绝对浓度法进行。结核分枝杆菌散在分布重复单位(mycobacterial interspersedrepetitive units，MIRU)基因型分型技术参考沈国妙等的方法。结核分枝杆菌IS6110限制性片段长度多态性分析(IS6110—RFLP)基因型的鉴定参考D．van Soolingen等的方法。 实验结果: 1．入选病例基本情况：根据上海市疾病控制中心参比实验室数据库统计资料，上海市1999年到2004年底收集保留新发结核病人的菌株共6622株，其中其中同一患者保留有两次以上菌株的有322例，前后两次菌株耐药表型发生改变的有100例，对这100例患者的菌株进行活化，由于有些患者的一个菌株丢失或活化失败，最终获得了有前后两次菌株的38个病例，76个菌株。 2．通过比较同一患者治疗前后菌株基因型的差异，结合耐药表型的变化，判断耐药的产生原因。如果前后菌株的MIRU和IS6110基因型均相同，耐药表型发生改变，被认为是获得性耐药；如果MIRU或IS6110基因型不同，耐药表型发生改变的认为是原发性耐药。我们鉴定了所有患者前后两次菌株的MIRU基因型，对前后两次MIRU基因型相同的菌株，进一步鉴定其IS6110—RFLP基因型。结果显示，在38例耐药表型发生改变的病例中，前后两次菌株MIRU或IS6110—RFL基因型不同的共33例，MIRU和IS6110—RFLP基因型均相同的只有5例。这提示耐药表型的变化主要是再感染或多重感染了不同的菌株所致。为了研究耐药产生的原因，我们排除了6例由耐药变为敏感的病例。在32例由敏感变为耐药的病例中，27例的菌株基因型发生改变，为原发性耐药(84.4％，27/32)，5例基因型相同，为获得性耐药(15.6％，5/32)。 结论:有治疗史的结核病患者产生的耐药中84.4％为原发性耐药。这些结果说明在以往认为是获得性耐药的人群中有相当一部分实际上为原发性耐药，原发性耐药是目前耐药结核病产生的重要原因。因此，耐药结核病的防治工作不仅要加强合理用药和病人管理，更应重视控制耐药结核病的传播，降低原发性耐药的产生。