第一部分胃癌术后复发模式及预后相关生物标记物的初步研究目的:分析胃癌患者术后复发模式及胃腺癌患者的分期、预后与肿瘤相关标记物和免疫组化病理指标的相关性,初步探讨肿瘤相关标记物、免疫组化病理对分期及预后的可能影响。方法:84例于2002年1月-2006年12月我院行手术治疗的初治胃腺癌患者,病理组织学均证实为腺癌。Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期患者数分别为8、20、21、22、13例,男61例,女23例,年龄:32-78岁(中位年龄56岁)。所有患者均为根治性手术(R0切除),72.6%(61/84例)淋巴结清扫数目大于或等于15个(D2)。生物标记为术前血清肿瘤标志物:CEA、AFP、CA199、CA50、CA72-4和CA24-2;及术后的免疫病理:Bax、Bcl-2、P27、CyclinD1、TOPO-Ⅱ、MDR、GST-π、Ki67和AgNOR;EGFR、P21、P53、PCNA、C-myc和Neu。采用SPSS13.0软件包进行统计分析。结果:随访期间复发者32例,其中9例患者出现单纯局部复发,6例患者出现单纯远处转移,6例患者出现局部复发合并远处转移,8例患者出现单纯腹膜种植;局部复发合并腹腔种植者3例;3年局部控制率、无复发生存率和总生存率分别为:66%、61%和64%。logistic回归相关性分析如下:分期相关因素为:Ki67(p=0.002)和TOPO-Ⅱ(p=0.042),P27(p=0.072)接近相关水平;预后相关因素为cyclinD1(p=0.041)、CEA(p=0.037),TOPO-Ⅱ(p=0.074)接近相关水平;局部复发相关因素为:cyclinD1(p=0.026)、CEA(p=0.026);远处转移相关因素为:PCNA(p=0.005),GST-π(p=0.06)、EGFR(p=0.061)和TOPO-Ⅱ(p=0.091)接近相关水平;淋巴结转移相关因素为:bcl-2(p=0.02)、ki67(p=0.028)、c-myc(p=0.022)和Neu(p=0.003),TOPO-Ⅱ(p=0.065)接近相关水平。单因素分析验证,亦发现原发病灶T分期、转移淋巴结有无、临床分期、cyclinD1表达高低、CEA水平与生存有相关性(p＜0.05),而未发现Bax、Bcl-2、P27、TOPO-Ⅱ、MDR、GST-π、Ki67和AgNOR及EGFR、P21、P53、PCNA、C-myc、Neu及其它肿瘤标志物与分期和生存的相关性;多因素分析显示局部复发为独立的预后因素(p＜0.05)。结论:本研究提示胃癌术后主要的复发模式为局部复发。CEA的异常升高、cyclinD1的低表达与预后较差相关,提示需要更积极或更加特异的治疗,而没有接受术后放疗胃癌患者局部复发为独立于后因素,提示需要进一步的放射治疗。此初步研究为进一步的研究胃癌的分子生物学特性提供了参考和基础,为进一步寻找胃癌独立分子生物学预后因素或预测因素及临床治疗策略提供了参考。第二部分胃癌术后同期放化疗联合辅助化疗的研究目的:评价局部进展期胃癌和胃食管结合部癌术后三药联合方案的术后辅助化疗和辅助放化疗的安全性和近期疗效。材料和方法:回顾性分析2002年4月-2008年7月于我科治疗的97例术后放疗胃癌患者,病理证实为腺癌,均为T3、4/N+患者。肿瘤分期(AJCC):IB-IV期。53%(51/97)的患者接受D2切除术。77%(77/97)的患者接受同期放化疗(5-Fu或卡培他滨),23%的患者术后仅接受单纯放疗。放疗剂量为43.2-50.4Gy(中位45Gy)。所有患者均接受三药联合方案ECF或其改良方案的辅助化疗。所有患者按接受辅助化疗的疗程数分为两组:61%(59/97)的患者接受≥4疗程辅助化疗极为第1组,其余38例记为第2组。结果:同期放化疗期间,18(19%)例患者出现3度急性不良反应,1例患者在放疗结束后3个月出现吻合口水肿狭窄,1(1%)例患者死于辅助化疗所致毒性反应(肝功能衰竭、粒缺性发热)。经过中位值17个月的随访,全组患者3-年局部控制率、无病生存率和总生存率分别为90%、61%和70%。对于同期放化疗和单纯放疗的患者3-年局部控制率、无病生存率和总生存率未见明显差异,分别为90%、61%和73%和90%、57%和64%(p＞0.05)。而患者可以从大于等于4周期的辅助化疗中获益,第1组中3-年无病生存生存率和总生存率分别为74%和77%,第2组分别为41%和59%(p＜0.05)。而第1组和第2组中局部控制率分别为87%和94%(p＞0.05)。多因素分析表明pN分期为局部区域复发的影响因素,而腹腔种植转移为预后因素(p＜0.05)。结论:对于国内局部进展期胃癌患者,术后放化疗的不良反应可被耐受,本研究提示术后同期放化疗可以提高局部控制率和生存率,但尚需更多的前瞻性随机试验证实。本研究提示在合并高危复发风险的胃癌术后患者中同期放化疗联合三药方案联合的辅助化疗可被耐受,且更多疗程(4-6)的辅助化疗可能提高患者的总生存率。但还需要前瞻性和含更多病例的随机临床研究证实。第三部分胃癌术后三维适形放疗临床靶体积和正常器官勾画差异性的研究目的:评价不同医师间胃癌术后临床靶体积(CTV)和正常器官勾画时的差异性;评价不同CT扫描序列相同的勾画者间CTV和正常器官勾画时的差异性。方法:10例胃癌术后患者,3次定位CT图像。将3次CT的数据均输入ADAC计划系统,选择较好代表性的1组CT图像作为primary图像,其它2组CT图像分别作为secondary图像进行两两融合,由4位不同的放疗科医生进行勾画CTV、肝脏和双侧肾脏容积范围。分别对每例患者的三组CT图像进行勾画。不同勾画者分别记录为A、B、C和D,相同患者的不同CT序列区域勾画定义为1、2、3。靶区和正常器官分别定义为:CTV、LIVER、L-KIDNEY和R-KIDNEY。结果:全组CTV、L-KIDNEY、R-KIDNEY和LIVER的平均容积和标准差百分比分别为:674.56(20.5%)、149.18(8.7%)、141.29(15.1%)和1000.83(13.8%)。不同的CT扫描序列间比较,CTV、LIVER、L-KIDNEY和R-KIDNEY质心的平均间距分别为:0.40、0.56、0.65和0.61;不同的勾画者间比较,CTV、LIVER、L-KIDNEY和R-KIDNEY质心的平均间距分别为:0.98、0.53、0.16和0.15。不同勾画者间最大的两两间一致性指数(conformity index,CI)是83.21%,最小的两两间CI是63.89%,平均两两间CI为70.64%。不同CT扫描间最大的两两间CI是85.97%,最小的两两间CI是76.01%,平均两两间CI为81.79%。不同CT扫描序列的组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)为0.97(0.950-0.983);不同勾画者的ICC为0.941(0.897-0.969)。X、Y、Z的不同勾画者间的ICC分别为:0.886、0.840和0.942;不同CT间的ICC分别为0.961、0.989和0.944。在X、Y、Z的大小分析中,其相应平均变异分别为:32.5mm、22mm和16.24mm。结论:不同勾画者间CTV的容积大小存在差异,不同CT序列之间没有差异,正常器官勾画的容积大小没有统计学差异。CTV的勾画与正常器官勾画相比,容积大小的差异性更大。在勾画者间CTV的勾画可以较好的重复,而不同的勾画者间的差异要大于勾画者自身的差异。而在相同序列内部正常器官的勾画重复性亦较好,而不同的CT扫描序列正常器官在空间位置上可能亦存在一定的差异。CTV勾画的空间位置勾画者之间的差异要大于CT序列间的差异,但都有相对较好的吻合度。在X、Y、Z的大小分析中,可能不同勾画者的差异更多的来自于空间位置。低CI值的层面多出现在,膈穹窿上下层面和脾门下与腹主动脉淋巴结区域勾画交界处;其次是肝门勾画区域;然后是膈上食管及周围淋巴结区的勾画和腹主动脉和下腔静脉旁淋巴结区域的勾画。而在不同勾画者间的CI值远低于不同CT序列间的CI值。且不同勾画者间在头脚方向上的差异较大。