背景与目的传统的开放肾癌根治术(Open radical nephrectomy，ORN)多采用长达20cm左右的切口，术中需切断腹部或腰部的诸层肌层，损伤较大，对患者创伤较大，患者恢复慢。自1993年起逐渐有成功完成腹腔镜下肾癌根治术(Laparoscopic radical nephrectomy，LRN)的相关报道。腹腔镜肾癌根治术具有创伤小，恢复快，术后镇痛剂使用少等优点，在一定程度上弥补了开放肾癌根治术的缺点。同时，随着生活水平的提高，微创手术越来越受到欢迎，并成为外科学发展的主要趋势。经过10余年的发展，至2005年止，全世界所报道施行的LRN已经超过6000例，LRN已取代ORN成为治疗局限性肾肿瘤的金标准术式。LRN适应证主要为T1-T3a期肾脏恶性肿瘤。本研究旨在通过对我科2004年1月至2006年12月进行的腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术的疗效比较，评价其临床价值，探讨适宜的手术入路途径。临床资料和研究方法1．临床资料1．1 LRN组53例(其中2例中转开放手术患者未在统计资料内)，成功51例，男性36人，女性15人。年龄32-74岁，平均54.71±12.90岁。左侧27例，右侧24例。肿瘤最大直径3-9cm，平均5±1.43cm。术后病理证实透明细胞癌46例，嗜色细胞癌2例，嫌色细胞癌2例，囊性肾癌1例。1．2 ORN组42例，男性26人，女性16人，年龄33-74岁，平均54.64±11.73岁。左侧15例，右侧27例。肿瘤最大直径3-13cm，平均5.79±2.66cm。术后病理证实透明细胞癌38例，嫌色细胞癌2例，集合管型2例。2．病例的收录及排除标准2．1收录标准：肾脏占位疾病，术前经B超、CT或／和MRI等影像学方法检查，诊断考虑肾细胞癌而行肾癌根治术，术后病理证实为肾细胞癌的各类型，TNM分期为T1-3a期。2．2排除标准：①排除同期进行其他手术如胆囊切除术、妇科手术的病例；②排除术后病理证实为肾脏良性肿瘤及肾盂癌等非肾细胞癌的病例；③排除癌栓侵犯腔静脉或肾静脉的T3b肾癌；④有远处转移而行姑息性切除的不计入统计。3．病例的收集收集本院从2004年1月至2006年12月我们所做的共53例腹腔镜肾癌根治术和42例开放肾癌根治术的完整临床资料，详细记录患者的姓名、病历号、性别、年龄、联系地址及电话、病理诊断、合并疾病、并发症、临床表现、超声(Bus)和CT或MRI结果、手术日期、手术时间、术中出血量、肿瘤直径、术后止痛剂(派替啶)使用次数、进食时间、拔引流管时间、拔导尿管时间、静脉抗生素天数、术后住院天数等。4．手术方法4．1腹腔镜肾癌根治术：患者术前常规禁食禁水，术前晚及术日晨清洁灌肠各一次，手术当日术前均予静脉抗生素预防感染。采用静吸复合气管插管全身麻醉。手术均为经腹腔径路，一般取健侧半卧位或70-90度侧卧位。脐部或平脐腹直肌旁处作1cm皮肤切口，Veress气腹针穿刺，二氧化碳充气建立人工气腹，压力为2.0KPa(15mmHg)，穿刺置入腹腔镜10mm的第一套管(由于此处多为“盲穿”，损伤的潜在危险较大，必须非常谨慎或改用切开置入法)及腹腔镜，观察腹腔内情况。然后在监视下分别于腋前线平脐，锁骨中线肋缘下，腋中线肋缘下置入直径为5mm、12mm和5mm套管。于结肠旁沟处切开侧腹膜，将结肠牵开暴露腹膜后间隙。于脂肪囊外游离肾脏，暴露并处理肾蒂，分离上段输尿管并钛夹关闭离断，将游离的肾脏置入标本袋，连接原两处套管穿刺孔，作5-10cm切口，取出肾脏。如无术前影像或术中观察发现明显淋巴转移征象，不常规做淋巴清扫。4．2开放肾癌根治术：术前准备及麻醉方法等处理同LRN组。本组多采用腹部切口或腰背部斜切口，切口总长约16～30cm。①腹部切口：常作腹部正中或旁正中切口，进入腹腔，剪开侧腹膜，将肠道推向内侧暴露肾周筋膜，沿腔静脉等标志找到肾蒂。②腰背部切口：常做11肋或12肋下切口，依次切开皮肤和皮下组织，注意勿损伤胸膜，找到肾蒂。分离肾蒂后，可选择一并结扎肾蒂或先结扎肾动脉再结扎肾静脉，上三把长血管钳，近端10号丝线双重结扎后再缝扎一道，整块游离并取出肾脏标本。5．数据的处理5．1比较腹腔镜组及开放手术组在患者性别、年龄、患侧、手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后止痛剂(派替啶)使用次数、术后进食时间(d)、术后留置引流管时间(d)、术后留置导尿管时间(d)、术后静脉抗生素使用时间(d)、术后住院时间(d)、术中术后并发症发生率等方面的各项指标，研究腹腔镜组手术能否达到开放手术相同的效果以及能否达到微创的效果。5．2比较LRN组大体积肿瘤(直径≥5cm)与小体积肿瘤(直径＜5cm)组患者年龄、手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后止痛剂(派替啶)使用次数、术后进食时间(d)、术后留置引流管时间(d)、术后留置导尿管时间(d)、术后静脉抗生素使用时间(d)、术后住院时间(d)、术中术后并发症发生率等方面的各项指标，研究大体积肿瘤是否能够达到小体积肿瘤同样的微创疗效。5．3所有数据均通过SPSS13.0 for Windows专业统计软件，根据不同的数据情况选择T-test检验、非参数检验等统计学方法进行分析，以P＜0.05为差别具有统计学意义结果1．LRN组53例转开放手术2例，1例因肾脏肿瘤巨大且粘连紧密分离困难转开放手术，1例因肾蒂控制不佳，出血多转开放手术，中转开放率3.8％。本组患者平均手术时间127.55±50.26min(55-240min)，平均术中失血252.94±236.52ml(50-1000ml)；术后平均进食时间2.12±0.77d(1-4d)，术后并发症3例，发生率5.88％。2．ORN组42例，平均手术时间132.86±22.36min(95-175min)，平均术中失血310.71±248.05ml(100-1100ml)；术后平均进食时间2.79±1.09d(1-5d)，术后并发症3例，发生率7.14％。3．比较LRN组和ORN组，两组在患者性别、年龄、肿瘤患侧、肿瘤大小等方面差异无统计学显著性。LRN组在缩小切口长度，减少术后止痛剂使用，及早进食，缩短住院等日方面优于ORN组，并且具有统计学显著差异。在手术时间，术中出血量、术后留置尿管、留置腹引管时间、术后静脉抗生素及术后并发症发生率等方面优于ORN组，但差异无统计学意义。4．将腹腔镜肾癌根治术患者分两组，“大体积肿瘤组(直径≥5cm)”和“小体积肿瘤组(直径＜5cm)”，发现与小体积组相比，大体积组的平均手术时间长，平均出血量多，但两者均无统计学意义。同时亦发现该两组在术后止痛、进食时间、留置引流管、术后静脉抗生素使用、术后住院时间及并发症发生率等方面的差异无统计学意义。结论1．腹腔镜肾癌根治术作为治疗肾癌的一种微创方法，安全、有效、创伤小，经腹腔径路的LRN是治疗T1-3a期肾癌的首选方法。相较开放肾癌根治术，在切口长度、术后止痛剂使用次数、进食时间、术后应用抗生素时间、术后住院天数等方面，两组差异具有统计学意义，腹腔镜手术均优于开放手术。2．在有一定腹腔镜肾癌根治术经验的熟练术者，大体积肿瘤(直径≥5cm)切除可获得与小体积肿瘤切除相同的疗效，两者在术中出血量及手术时间等方面未见明显统计学差异。