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背景:肝脏移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段,随着等待肝移植的患者数量迅速增加,供肝短缺已成为制约肝移植发展的瓶颈。活体肝脏移植(living donor liver transplantation,LDLT)和心脏死亡器官捐献(donation after circulatory death,DCD)扩大了供者池,缓解了供肝紧缺的矛盾。但是,肝移植后仍存在一些顽固的并发症始终困扰着我们,并且严重影响肝移植受者的生存状况。急性排斥反应(acute rejection,AR)是肝移植术后最常见的并发症之一,是影响肝移植预后的重要因素。本次研究重点分析浙江大学医学院附属第一医院完成的152例LDLT和436例DCD肝移植供受者及手术信息,研究移植术后AR的发生情况、相关危险因素、受者预后与AR及临床因素之间的关系,从而有助于找到进一步改善LDLT肝移植和DCD移植预后的方法与对策。方法:1研究对象选取浙江大学医学院附属第一医院2001年6月～2016年6月间进行的活体肝脏移植和心脏死亡器官捐献肝脏移植供受者作为研究对象。2研究内容(1)收集供受者年龄、性别、体重指数(BMI)、原发疾病等资料。(2)根据供肝来源不同,分为LDLT组和DCD组。(3)将152例LDLT,根据术后是否发生AR,分为急性排斥组(LAR亚组,n=25)和非急性排斥组(LNAR亚组,n=127)。将436例DCD肝移植,根据术后是否发生AR,分为急性排斥组(DAR亚组,n=46)和非急性排斥组(DNAR亚组,n=390)。(4)比较分析不同亚组之间受者年龄、性别、体重指数(BMI)、原发疾病、ABO血型、冷缺血时间、热缺血时间、手术时间、术中输注红细胞量、受者失血量-体重比、移植物-受者重量比、术后24小时PMPM评分等各因素差异及其与AR发生情况的相关性。PMPM评分=-5.359+1.988*ln(血清肌酐[mg/dl])+1.089*ln(血清总胆红素[mg/dl])。(5)比较分析各组受者术后总体生存期,分析供受者年龄、性别、原发疾病、手术方式、ABO血型、受者失血量-体重比、MELD评分、急性排斥反应等临床因素与总体生存期之间的相关性。总体生存期(overallsurvival,OS):自肝脏移植后至患者因该病死亡或已知的最后1次随访之间的时间。3统计学方法应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。采用t检验对计量资料进行比较,计数资料采用卡方检验。将单因素分析有统计学意义的变量引入logistic回归模型进行多因素分析,得出与术后急性排斥反应发生相关的独立危险因素。采用Kaplan-Meier方法对与术后生存相关因素进行单因素分析,并绘制术后累积生存率曲线,将单因素分析有统计学意义的变量纳入Cox regression多因素回归分析,得出与受者术后总体生存相关危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.LDLT组和DCD组受者术后随访时间分别为78.8±3.1月和25.0±0.8月(P=0.000);152例LDLT受者中,有25例发生AR,AR发生率为16.4%。436例DCD肝移植受者中,有46例受者发生AR,AR发生率为10.6%,LDLT组和DCD组之间AR发生率无显著性差异(P=0.061)。大部分AR都发生在肝移植术后1年内,两组间AR发生时间无显著性差异(P=0.256)。2.152例LDLT受者平均年龄为43.6岁(16-65岁),其中26例为女性受者。152例受者的原发疾病分布为:乙型病毒性肝炎(n=127),肝细胞肝癌(n=47),酒精性肝病(n=6),自身免疫性肝病(n=5),继发性胆汁性肝硬化(n=5),药物性肝炎(n=4),胆管细胞癌(n=1),戊型病毒性肝炎(n=1),代谢性疾病(n=1)以及其他疾病(n=2)。25例发生AR的LDLT受者中,有10例(40.0%)发生在移植术后1月内,13例(52.0%)发生在移植术后6月内。发生排斥反应的平均时间为158天(3-1975天)。3.单因素分析LDLT受者相关临床因素,LAR组受者术后24小时PMPM评分>-1.4的比例显著高于LNAR受者(16%vs.3.1%,P=0.026)。两组间受者年龄(41.1±2.3 vs.46.1 ± 1.1,P=0.06)和术前MELD评分(22.6±2.1 vs.19.1±0.8,P=0.085)均无显著性差异。将所有P<0.1的临床因素纳入多因素分析显示,术后24小时高PMPM评分是LDLT术后AR发生的独立危险因素(odds ratio[OR],5.857;P=0.018)。4.LAR和LNAR两组间受者术后1年、3年和5年生存率无显著性差异。术后死亡原因分别为:肝癌复发(n= 12),多脏器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)(n=14),心血管并发症(n=2),出血(n=2),腹腔脓肿(n=1)以及其他(n=1)。5.436例DCD肝移植受者平均年龄为49.4岁(19-74岁),其中61例为女性受者。436例受者的原发疾病分布为:乙型病毒性肝炎(n=369),肝细胞肝癌(n=187),酒精性肝病(n=20),自身免疫性肝病(n=17),代谢性疾病(n=8),隐源性肝硬化(n=6),继发性胆汁性肝硬化(n=6),胆管细胞癌(n=6),血吸虫肝病(n=4),药物性肝炎(n=3),丙型病毒性肝炎(n=3),戊型病毒性肝炎(n=2),胆道闭锁(n=1)以及其他疾病(n=2)。46例发生AR的DCD肝移植受者中,有20例(43.5%)发生在移植术后1月内,31例(67.4%)发生在移植术后6月内。发生排斥反应的平均时间为 40天(5-1134天)。6.单因素分析DCD肝移植受者相关临床因素,DAR组年龄≤42受者比例(40.0%vs.23.1%,P=0.046)、女性受者比例(28.3%vs.12.3%,P=0.006)和原发疾病为胆道闭锁者比例(2.2%vs.0,P=0.003)均显著高于DNAR受者.将所有P<0.05的因素纳入多因素分析显示,受者年龄≤42(odds ratio[OR],2.097;P = 0.027)和女性受者(odds ratio[OR],2.989;P=0.003)是DCD肝移植术后AR发生的独立危险因素。7.DAR和DNAR两组间受者术后1年、3年和5年生存率无显著性差异。术后死亡原因分别为:肝癌复发(n=49),MODS(n=17),呼吸系统并发症(n=4),腹腔脓肿(n=3),心血管并发症(n=2),出血(n=1)以及其他(n=1)。8.LDLT组和DCD组受者术后1年、3年和5年生存率无显著性差异,单因素分析所有LDLT和DCD肝移植受者术后总体生存可能相关临床因素,发现受者年龄≥60(P=0.001)、供者年龄≥50(P=0.013)、HBV 感染受者(P=0.013)、HCC 受者(P=0.000)、ABO血型不符(P=0.030)和受者失血量-体重比≥21(P=0.007)与总体生存率相关。将以上因素纳入Cox多因素分析显示,供者年龄≥50(odds ratio[OR],1.564;P= 0.002)、ABO血型不符(oddsratio[OR],1.534;P=0.001)和受者失血量-体重比≥21(odds ratio[OR],1.277;P= 0.030)是与肝移植术后受者生存密切相关的独立危险因素。结论:1.术后24小时PMPM评分是活体肝脏移植术后急性排斥反应发生的独立危险因素;2.受者年龄≤42和女性受者是心脏死亡器官捐献肝移植术后急性排斥反应发生的独立危险因素;3.供者年龄≥50、ABO血型不符和受者失血量-体重比≥21与受者术后生存密切相关;4.肝移植术后急性排斥反应对受者术后生存无显著影响。