反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起的食管炎性病变,是消化内科常见的一种慢性难治性多发疾病。目前临床上治疗主要采用质子泵抑制剂(Protonpump inhibitors,PPI)、胃肠动力剂等,但西药治疗主要针对急性期,虽然能明显缓解症状,但复发率极高,不良反应多,且抗反流复发维持治疗方案不成熟,疗程难确定。而针对RE的抗反流手术治疗方法虽然较多,却因其有效性,安全性得不到保障,术后并发症等使之不被推广。RE高复发率是临床亟待解决的难题,如何降低复发风险是现代医学的薄弱环节。最近研究发现RE最早的病理改变不是黏膜表层的化学腐蚀,而是发生在上皮内的炎症反应。免疫炎症反应、缺氧微环境变化参与RE的发生发展,而目前PPI等西药治疗不针对以上环节可能是RE难治的原因之一。炎症反应发生时,炎症区域形成一个低氧微环境,导致缺氧诱导因子(hypoxia-inducible transcription factor,HIF)大量表达,并激活其下游信号通路,诱导促炎细胞因子等靶基因转录。其中核转录因子-Kappa B(Nuclear Factor-κB,NF-κB)信号通路被激活,诱导肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)和白介素-8(Interleukin-8,IL-8)等炎性细胞因子过度或持续表达,进而趋化大量的中性粒细胞等炎性细胞浸润、聚积于炎症部位,加重炎症反应。炎症反应发生时,瞬时感受器电位香草酸受体l(trannsient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)可被特异性激活,导致食管高敏感性,生理范围的酸反流也会出现烧心等症状。目前RE的中医中药治疗临床应用广泛,且疗效好,副作用少,对于反复发作的RE采用中医中药干预治疗是一个良好的切入点。但其作用机制和作用靶点未见报道,RE中西医结合基础研究方面比较薄弱。RE初期多见肝胃郁热之证,反复发作,渐伤脾胃,多表现为脾胃虚寒之象。治疗多以补脾益气为主,兼顾降逆化痰。前期调查发现,中虚气逆证在RE复发患者中发生比例高,本研究选用这一证型,采用六君子合旋覆代赭汤干预治疗,初步探索健脾理气剂作用新靶点。另外,目前国内关于RE中医证与炎症因子的相关性未见报道。鉴于此,我们初步探索了 HIF、NF-1κB、TRPV1及IL-1β等炎症因子在RE发病中的作用及其与中医证的相关性,渴望为RE中医证的客观化及防复发治疗开辟新思路。第一部分反流性食管炎流行病学调查及中医证分布规律目的分析RE人口学特征、临床特点及中医证分布规律,探讨RE发病危险因素,为指导临床用药提供依据。方法入选217例RE患者,并选择同时期的156例NERD患者作为对照,对两组患者进行问卷调查,记录两组患者的一般情况、生活习惯、食管典型及非典型症状、合并病以及中医证分布规律。结果RE组男性患者较NERD组多(P<0.01);RE组年龄≥61岁的老年患者比例多于NERD组,而NERD组41～60岁中年组比例多于RE组(P<0.05);RE组从事脑力劳动者比例高于NERD组(P<0.05);RE组体型偏胖者比例较NERD组多(P<0.05);RE组有吸烟史的患者比例高于NERD组,RE组患者每天饮酒量更大(P<0.05);NERD组精神心理有异常的患者比例显著高于RE组(P<0.05);RE组饮酒为诱因者多于NERD组,NERD组情绪不佳为诱因者多于RE组(P<0.05);NERD合并IBS的发生率显著高于RE(P<0.05);RE合并食管裂孔疝的发生率显著高于NERD(P<0.05);RE组病程<6个月患者比例多于NERD组,NERD组病程>3年者比例多于RE组(P<0.05);NERD组患者烧心、反酸、胸痛、咽部异物感症状发生率均高于RE组(P<0.05);NERD组RDQ积分集中在21～30分,RE组RDQ评分主要集中在12～20分(P<0.05);NERD患者气郁痰阻证型较RE组患者多(P<0.05)。结论RE患者在人口学特征、生活习惯、精神心理因素、食管典型症状和食管外症状的发生情况、RDQ评分、合并病及中医证分布方面均有一定的规律性,临床治疗时应注重生活习惯等的干预治疗。第二部分RE中医证与HIF-2α、NF-κB、TRPV1及炎症因子水平相关性研究目的分析RE患者外周血HIF-2α、NF-κB、TRPV1及炎症因子水平与RE内镜下等级、RDQ积分及中医证的相关性,探索上述因子在RE发生发展中的作用,为RE中医证客观化提供借鉴。方法入选RE患者114例,选取健康对照组60例,采用RT-PCR法检测两组外周血HIF-2α、NF-κB及TRPV1含量,采用ELISA法检测IL-1β、IL-6、IL-8炎症因子水平含量,分析上述因子与RE内镜下分级、RDQ症状积分及中医证的相关性。结果RE组外周血中HIF-2α、NF-κB、TRPV1及IL-1β、IL-6、IL-8水平较健康对照组高(P<0.01);C级RE患者NF-κB p65、IL-6表达高于A级患者,C级RE患者IL-1β、IL-8表达高于A级和B级RE患者(P<0.05);RQD积分31～40分组患者TRPV1表达高于积分12～20分患者(P<0.05);肝胃郁热证组NF-κBp65表达水平高于脾虚湿热组,IL-1β、IL-8水平高于脾虚湿热组和中虚气逆组,IL-6水平高于中虚气逆组,气郁痰阻证组TRPV1水平高于肝胃郁热组(P<0.05)。结论 HIF-2α、NF-κB、TRPV1 及 IL-1β、IL-6、IL-8 均参与 RE 发生发展,其中 NF-κB、IL-1β、IL-6、IL-8表达与患者内镜下炎症严重程度正相关,且上述因子在肝胃郁热证患者中表达较高;TRPV1表达与患者症状严重程度相关,其在痰气交阻证患者中的表达较高。临床对RE进行辨证分型时可参考患者炎症因子的表达情况,另外,对于肝胃郁热证患者的治疗应注重抑制RE炎症反应,对痰气交阻证患者的治疗应注重改善食管高敏感。第三部分六君子合旋覆代赭汤治疗RE临床疗效及机制研究目的探讨六君子合旋覆代赭汤治疗反流性食管炎中虚气逆证临床疗效及对HIF-2α、NF-κB、TRPV1 及 IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-9 水平的影响。方法 将93例RE患者随机分为两组,西药组给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊和莫沙必利片口服,中药组给予六君子合旋覆代赭汤口服,两组均连续治疗四周,比较两组临床疗效及外周血HIF-2α、NF-κB、TRPV1、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-9 水平变化。结果 两组患者治疗后典型反流症状积分及中医主次症评分均下降,中药组除烧心症状外,各项评分下降显著(p<0.05);两组临床症状积分总分均较治疗前明显降低,中药组下降更明显(p<0.05);中药组症状疗效、胃镜疗效及临床总疗效优于西药组(P<0.05);治疗后中药组复发率低于西药组(P<0.05):治疗后两组HIF-2α、NF-κB p65、TRPV1 mRNA表达均较治疗前降低,中药组NF-κBp65降低更明显(P<0.05);治疗后两组IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-9水平均较治疗前降低,中药组IL-6、IL-8及IL-9水平下降更显著(P<0.05)。结论 六君子合旋覆代赭汤治疗RE复发患者中虚气逆证临床疗效明显优于西药组,复发率低于西药组,中药组治疗后 HIF-2α、NF-κB、TRPV1 及 IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-9均明显下降,且NF-κB、IL-6、IL-8、IL-9下降比西药组更明显,推测该方可能通过下调HIF-2α、NF-κB、TRPV1及炎症因子表达,改善食道黏膜炎症状态下缺氧微环境变化,发挥缓解反流性食道炎临床症状的作用。