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目的肠道是机体应激反应的中心器官。手术创伤、应激引发炎性介质的释放,肠道缺血再灌注,肠道粘膜屏障功能损害,肠内细菌及内毒素移位,炎症介质进一步释放、并作用于肠粘膜及全身各重要器官,从而导致全身系统炎症反应综合症(system inflammation reaction syndrome,SIRS)、脓毒血症和多器官功能不全综合症(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的发生。因此,肠道粘膜屏障功能已成为判断患者预后的重要指标。而鱼油脂肪乳注射液(富含ω-3多不饱和脂肪酸),具有明显调节炎性介质,降低机体的过度应激反应的作用,并应用于SICU的危重病人,取得了较好的疗效。而鱼油脂肪乳是否能改善大中手术应激引起的肠粘膜屏障功能鲜有报道。本研究的目的是观察腹部大中型手术后肠粘膜屏障功能的变化及加鱼油的肠外营养对肠粘膜屏障功能变化及预后的影响,从而为腹部手术后肠粘膜屏障功能障碍的早期防治提供参考。方法选取2011年1月至2011年12月昆明医科大学第二附属医院干疗外科收住院的择期行腹部中大型手术的患者44例,其中肝叶切除术患者18例,胃肠道手术患者12例,结、直肠手术患者14例。根据不同手术类别将患者分层随机分入对照组22例(7∶9∶6)和鱼油组22例(5∶9∶8)。所有患者均在全麻下行开腹手术。术后两组患者均采用等氮等热量行肠外营养,对照组采用20%中／长链脂肪乳1.2g/kg/d；鱼油组采用20%中/长链脂肪乳1.0g/kg/d加鱼油脂肪乳0.2g/kg/d,均连续使用5d。两组患者分别于术前1d、术后12h、术后第24h、72h、144h空腹抽静脉血测定血浆肿瘤坏死因子-a (TNF-a)、D-乳酸(D-lactate)、血清肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein, IFABP)浓度以及外周血中细菌DNA片段的阳性率；同时记录两组患者术后感染并发症、SIRS评分。结果1. TNF-a、D-乳酸、IFABP、外周血细菌DNA阳性率的比较(1) TNF-a比较①对照组组内比较：患者术前1d与术后3个时相点(术后12h、24h、72h)相比差异有统计学意义(P<0.01),与术后144h相比差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后12h TNF-a明显升高；术后24h TNF-a达到高值；术后72h开始下降；术后144h尚未恢复到术前水平。②鱼油组组内比较：患者术前1d与术后12h、术后24h相比差异有统计学意义(P<0.01),与术后72h、术后144h相比差异无统计学意义(P>0.05)；鱼油组患者术后12h TNF-a明显升高,术后24h TNF-a达高值,术后72h明显下降,术后144h基本恢复到术前水平。③两组组间比较：两组患者术前1d、术后12h、术后24h组间比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后72h相比差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者术后144h相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后12hTNF-a浓度均明显升高,且于术后24h达高值,但鱼油组幅度较小；术后72hTNF-a浓度均开始降低,但鱼油组降低更明显。术后144h鱼油组己基本恢复到术前水平。(2)D-乳酸比较①对照组D-乳酸组内比较：患者术前1d与术后3个时相点(12h、24h、72h)相比差异有统计学意义(P<0.01)。与术后144h相比差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后12h D-乳酸浓度明显升高,术后24h达高值,术后72h开始下降,术后144h仍显著高于术前水平。②鱼油组D-乳酸组内比较：患者术前1d与术后2个时相点(术后12h、术后24h)相比差异有统计学意义(P<0.01),与术后72h相比差异有统计学意义(P<0.05)；与术后144h相比差异统计学意义(P>0.05)；鱼油组患者术后12h D-乳酸浓度明显升高,术后24h达高值,术后72h较之前明显降低,术后144h稍高于术前水平,但差异无统计学意义。③D-乳酸组间比较：两组患者术前1d、12h、24h组间比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后72h、术后144h相比差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者相比差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者术后12h D-乳酸浓度均明显升高,且于术后24h达高值,但鱼油组幅度较小；术后72hTNF-a浓度均开始降低,但鱼油组降低更明显。术后144h鱼油组相比对照组D-乳酸浓度显著下降,并趋近于术前水平。(3) IFABP比较①对照组IFABP组内比较：患者术前与术后3个时相点(术后12h、24h、72h)相比差异有非常显著统计学意义(P<0.01)；与术后144h相比差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后12h IFABP浓度明显升高,术后24h达高值,术后72h开始下降,术后144h仍显著高于术前水平。②鱼油组IFABP组内比较：患者术前1d与术后12h、术后24h相比差异有统计学意义(P<0.01),与术后72h相比差异有统计学意义(P<0.05)；与术后144h相比差异无统计学意义(P>0.05)；鱼油组患者术后12h IFABP浓度明显升高,术后24h达高值,术后72h较之前明显降低,术后144h稍高于术前水平,但差异无统计学意义。③IFABP组间比较：两组患者术前1d、12h、24h组间比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后72h、144h相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后12h IFABP浓度均明显升高,且于术后24h达高值,但鱼油组幅度较小；术后72h IFABP浓度均开始降低,但鱼油组降低更明显。术后144h鱼油组相比对照组IFABP浓度显著下降,并趋近于术前水平。(4)外周血细菌DNA阳性率比较两组患者术后12h均发生外周血细菌DNA阳性,术后24h外周血细菌DNA阳性率最高,术后72h开始下降,术后144h仍存在外周血细菌DNA阳性。对照组与鱼油组相比,鱼油组术后72h、144h外周血细菌DNA阳性率明显下降,acP<0.05,bdP<0.05。2.临床指标比较两组患者术后感染性并发症发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均有较高的SIRS发生率,但鱼油组较对照组在术后72h、144h SIRS发生率显著下降(acP<0.05,bdP<0.05)。3.相关性分析两组患者D-乳酸水平与IFABP水平呈高度相关(P<0.01)；两组患者TNF-a水平与D-乳酸水平、IFABP水平呈高度相关(P<0.01)。两组患者术后D-乳酸水平、IFABP水平与外周血细菌DNA阳性率、SIRS发生率呈高度相关(P<0.01)。结论1、腹部大中手术后的患者存在肠粘膜屏障功能损害,且炎症反应水平越高,肠粘膜屏障功能损害越明显,细菌移位发生率越高,SIRS的发生率也越高,可能与炎症反应导致的肠道缺血缺氧加重、肠粘膜损害有关。2.鱼油可降低炎症介质水平,减少炎症反应,有助于腹部大中手术后肠道血供和肠粘膜屏障功能的恢复,减少细菌移位,从而降低SIRS、感染等并发症的发生,改善临床结局。