背景罗哌卡因(Ropivacaine)显著的特点是感觉和运动阻滞分离,较布比卡因其心脏和中枢神经系统毒性小。自90年代初第一次用于蛛网膜下腔阻滞以来,其安全性已经得到证实。近年来,中国食品药品管理局批准了罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的适应证,在临床麻醉中,罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞后,有的病人肌肉松弛不满意,或者满意肌松的时间不足以满足外科手术的要求,因此,如何将罗哌卡因安全、有效地用于蛛网膜下腔阻滞,将成为进一步研究的热点。舒芬太尼(Sufentanil)是芬太尼(Fentanyl)N-4位取代衍生物,其化学物理作用于1976年首次报道。80年代以来,美欧等国家已开始舒芬太尼麻醉的临床研究,随着研究不断深入,其应用范围也不断扩大。作为μ阿片受体高选择性激动剂,其高脂溶性的特点,使其与脊髓等神经组织亲和力高,蛛网膜下腔注射后可经脊髓后角直接作用于阿片受体,又因其易向头端扩散,产生镇静作用,与局麻药混合使用后,可协同阻滞效应,增强镇痛作用。应用于剖宫产手术后,可以明显减少产妇因牵拉反应产生的不适,缓解紧张,提高麻醉质量。另外,有研究表明,局麻药混合一定剂量舒芬太尼不仅可以减少局部麻醉药的用量,而且血流动力学更加稳定。舒芬太尼在产科无痛分娩的应用充分说明了其有效性和安全性,但其引起的不良反应如:一过性胎心减慢和子宫高张性机理尚不清楚。因此,舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞联合应用于剖宫产手术值得关注。本研究通旨在探索一种更优越的麻醉方法,增加产妇舒适度,降低治疗成本,为其临床应用提供依据。目的剖宫产术中,与单纯罗哌卡因对照,比较5μg舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的麻醉效果,分析罗哌卡因麻醉阻滞的量效关系及对胎儿、新生儿的影响。方法2008年12月～2009年3月在广东省妇幼保健院择期行剖宫产的单胎和妊娠足月初产妇80例(ASAⅠ-Ⅱ级),无糖尿病、妊娠期高血压疾病、椎管内麻醉禁忌症,无胎儿发育延迟、先天畸形、前置胎盘。所有产妇随机分为四组,R组(n=20):1%罗哌卡因15mg;SR1组(n=20):1%罗哌卡因15mg复合5μg舒芬太尼;SR2组(n=20):1%罗哌卡因13mg复合5μg舒芬太尼;SR3组(n=20):1%罗哌卡因10mg复合5μg舒芬太尼。所有产妇均不用术前药。入手术室后,行蛛网膜下腔阻滞前给予10ml/kg琥珀酰明胶(贝朗公司)注射液,以减少蛛网膜下腔阻滞可能导致的低血压和心动过缓的危险。患者取左侧卧位行椎管内腰硬联合麻醉。先用小于5ml的1%～2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉。经L3-4间隙硬膜外穿刺成功后,采用25G铅笔头穿刺针进入蛛网膜下腔间隙(如果L3-4间隙穿刺失败则记录为技术失败,剔除出研究组),穿刺成功后,以0.5ml/s速率注入混合液(所有混合液在给药前均用生理盐水稀释到3ml),注射完毕后拔出腰麻针,经硬膜外穿刺针向头端留置硬膜外导管3cm,退出硬膜外穿刺针后固定导管,接病人术后硬膜外镇痛泵。产妇恢复仰卧位,右臀垫高15cm。术中持续鼻导管吸氧,麻醉效果不足时硬膜外腔追加2%利多卡因。当SP低于90mmHg(1kPa=7.5mmHg),静脉注射麻黄素15mg,心率小于55次/分,静脉注射阿托品0.5mg,必要时重复。手术结束后在恢复室继续观察,到双下肢肌力完全恢复后回产后区,手术后VAS评分=2分时开启镇痛泵(VAS评分:无痛为0分,剧痛为10分,患者疼痛自我评价)。患者回病房后的治疗由产科医生自行决定,研究过程中研究药物的使用及其所有其他包括输血在内的合并用药均记录在案。本研究的疗效指标包括FHR、运动阻滞和感觉阻滞的起效时间、运动阻滞时间、感觉阻滞达T12平面的维持时间、麻醉效果分级、新生儿娩出后1、5minApgar评分及血气指标。评估由专门受过培训的评估员在规定的时间点进行,血气由我院检验科快速检查,评估员和术者均不知患者使用何种药物。术前阻滞效应的评估:评估员在蛛网膜下腔注药完毕后每1min采用Bromage评分(改良Bromage评分:0分:髋、膝、踝关节均能运动;1分:髋关节不能运动,但膝、踝关节均能运动;2分:髋、膝关节均不能运动,但踝关节能运动;3分:髋、膝、踝关节均不能运动对运动阻滞进行评估和记录),采用温热法(评估员用冷冰袋垂直轻触患者皮肤)对感觉阻滞情况进行评估和记录,确定麻醉最高阻滞平面与时间,直至最后5min内两次评估感觉阻滞平面相同为止,若Bromage评分达到3,可以提早停止术前运动评估。术中麻醉效应的评估:手术开始后,每隔15min测试阻滞平面一次,记录感觉阻滞恢复至T12的时间。感觉阻滞达T12平面维持时间定义为感觉阻滞平面首次达到体表平面T12直至该平面恢复正常感觉的时间。整个手术过程中由评估员从镇痛、肌松效果和牵拉反应三方面评价麻醉效果进行分级评估(麻醉效果评价:Ⅰ级:镇痛效果差,疼痛较剧烈,腹肌紧,牵拉反应严重;Ⅱ级:镇痛效果一般,轻度疼痛,腹肌较紧,轻微牵拉痛;Ⅲ级:镇痛效果良好,腹肌稍紧;Ⅳ级:镇痛效果极好,腹肌松软)。术后麻醉效应的评估:术毕后评估员每15min评估一次,至患者恢复正常运动功能,记录运动阻滞时间。运动阻滞时间定义为蛛网膜下腔阻滞开始后从运动阻滞开始(Bromage评分>1)到运动功能恢复正常(Bromage评分=0)的时间。术后由患者通过视觉模拟评分评价自身疼痛情况决定开启镇痛泵(VAS=2分)。术中连续监测呼吸、循环状况,记录术中硬膜外药物用量及麻醉后不良反应。对胎儿、新生儿影响的评估:评估员在药物注完蛛网膜下腔后1、5min记录FHR ,胎儿娩出后1、5min由助产士取抗凝脐动脉血1ml快速行血气分析,记录脐血pH值、碱剩余(BE),并行Apgar评分。必要时进行新生儿复苏,并送新生儿科行后续支持。不良反应发生情况:给药后记录所有产妇低血压、心动过缓、恶心、呕吐、瘙痒、寒战发生情况。结果一般资料:四组产妇在年龄、身高、体重、手术时间比较差异无显著性(P>0.05)。麻醉效果评价:四组中有59例麻醉效果属Ⅳ级;有18例麻醉效果属Ⅲ级,需要硬膜外用药,平均用药量为2%利多卡因(7±2)ml,仅有3例麻醉效果属于Ⅱ级,硬膜外用量为(12±3)ml,此三例产妇均属于SR3组。SR3组麻醉效果分级低于R、SR1、SR2组(P<0.01)。麻醉效果Ⅳ级评分SR3<R≈SR2<SR1组。罗哌卡因量效关系直线方程为:Y=-3.117+8.046logX,决定系数(r2)为0.997,ED50和ED95分别为9.8mg、15.2mg。与R组相比,SR1、SR2、SR3组达最高阻滞平面时间均缩短;恢复至T12时间,R≈SR3<SR2≈SR1;首次感觉疼痛和镇痛泵开启时间,R<SR3≈SR2≈SR1;最高阻滞平面和达Bromage评分为3的时间,四组间差异无显著性; Bromage评分为3发生情况,SR3<R=SR2=SR1;恢复至Bromage评分为0的时间,SR3<SR2<R≈SR1。对胎儿和新生儿的影响:蛛网膜下腔给药后1min FHR变化R组与SR1、SR2、SR3比较差异无显著性(P>0.05),而5min比较差异有显著性(P<0.01),SR1、SR2、SR3组间比较差异无显著性(P>0.05);四组新生儿出生后各时点Apgar评分、pH值、BE值比较差异均无显著性(P>0.05)。不良作用:各组低血压发生率及麻黄素使用率差异无统计学意义(P>0.05);寒战及瘙痒的发生率, SR1、SR2、SR3与R组比较差异有显著性(P<0.01);其它并发症发生率、阿托品使用率比较,四组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论5μg舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可以安全的用于剖宫产手术,感觉阻滞起效时间增快,最高阻滞平面上移,镇痛持续时间延长,寒战发生率减少,但瘙痒发生率有所增加。罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的ED50和ED95分别为9.8mg、15.2mg。