论文部分内容阅读
第一部分：胃癌全胃切除预后分析目的：胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一。全胃切除手术是胃癌常见的手术治疗方式。由于胃癌发病部位特征的变化以及胃癌治疗策略的进步,全胃切除手术的临床应用范围日益广泛。分析胃癌行全胃切除患者的相关临床病理特征,探讨影响胃癌全胃切除患者术后生存时间的相关因素,为临床实践工作提供理论参考。方法：收集并随访复旦大学附属肿瘤医院2006年8月至2010年8月期间外科收治行全胃切除手术的胃癌病例383例,进行回顾性分析。其中男性288例(75.2%),女性95例(24.8%)；年龄26-82岁(平均年龄57.9岁)；全残胃切除患者40例(10.44%)。根治性切除患者314例,根治切除率为82%；平均淋巴结清扫数目21.8枚,总体淋巴结癌转移阳性率为37.6%；标本切缘阳性率为8.1%；总体术后并发症发生率为8.4%,无手术相关死亡。上腹部正中切口330例(86.2%),左侧胸腹联合切口35例(9.1%)。消化道重建方面：Roux-en-Y组195例(50.9%)；Roux-en-Y+空肠单储袋组107例(27.9%)；食道空肠袢式吻合+空肠空肠Braun吻合组67例(17.5%)；间置空肠双储袋组14例(3.7%)。术后病理分期方面：Ⅰ期36例(9.40%),Ⅱ期56例(14.62%),Ⅲ期261例(68.1%),Ⅳ期30例(7.8%)。统计方法采用SPSS17.0统计软件,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,单因素生存分析采用Log-rank法,多因素生存分析采用Cox回归模型。结果：本组383例患者总体随访率90.3%,平均随访时间23.7个月,中位随访时间20.0个月。总体1年、2年、3年生存率分别为78.8%、54.4%、43.2%。总体中位生存期为27个月。单因素生存分析提示胃癌行全胃切除术患者预后相关因素包括：手术根治与否(P<0.001)、是否残胃切除(P=0.026)、肿瘤浸润深度(P<0.001)、淋巴结转分期(P<0.001)、TNM分期(P<0.001)、脉管内癌栓情况(P<0.001)及神经侵犯情况(P<0.001)。肿瘤部位、手术切口选择、消化道重建方式以及是否联合脏器切除未发现与预后生存相关。多因素生存分析显示,手术性质、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度分期、淋巴结癌转移阳性率等是胃癌行全胃切除患者的独立预后因素(P<0.05)。结论：胃癌患者行全胃切除手术安全可靠,手术相关并发症发生率处于可接受范围。胃癌行全胃切除手术大多可选择上腹部正中切口,对于病灶累及食道位置较高者可酌情选择左侧胸腹联合切口。胃癌全胃切除患者手术时病期大多为Ⅲ期及以上,预后较差。胃癌全残胃切除患者预后较全胃切除患者好,对于胃癌术后残胃局部复发者可积极手术。手术应尽量达到根治切除目的,充分清扫淋巴结。尽管未见联合脏器切除对生存有影响,但为达到根治切除目的应酌情选择联合脏器切除。第二部分：胃癌全胃切除两种消化道重建方式对患者术后营养状况和生活质量影响的研究目的：全胃切除常导致患者术后体重下降、消化吸收不良、营养不良以及所谓的“无胃综合征”导致生活质量(Quality of Life, QOL)下降。关于胃癌行全胃切除食道空肠Roux-en-Y重建术(RY)和食道空肠Roux-en-Y加远端空肠储袋重建术(RYP)对患者术后营养状况和生活质量的研究,鲜见文献报道。我们进行此项回顾性研究,探讨胃癌全胃切除后上述两种不同消化道重建手术方式与患者术后营养状况和生活质量的相关性。方法：回顾我院2006年8月-2010年8月间因胃癌行全胃切除并采取RY或RYP消化道重建方式的患者共计302例。其中采取RY术式患者195例,采取RYP术式患者107例。2011年11月进行术后末次随访,末次随访无复发的108例患者入组,其中RY组63例,RYP组45例。随访收集患者以下资料：(1)住院期间临床病理资料；(2)术后随访期间血清白蛋白含量、血红蛋白含量与淋巴细胞计数,计算预后营养指标(Prognostic Nutritional Index, PNI)；(3)术后辅助治疗资料；(4)末次随访记录进食状况、体重变化、进食后不适症状发生情况,评价患者营养摄入情况和生活质量。结果：两组患者在年龄、性别分布、疾病分期、淋巴结清扫数目、术后辅助治疗等方面无统计学差异。手术至研究结束间隔时间为15.3～62.5个月,其中RY组平均间隔时间为35.5个月,RYP组平均间隔时间为27.9个月(P=0.001)。所有患者平均体重下降7.4kg,术后15个月以上,大部分患者体重趋于稳定状态,平均每日进餐次数为4.2次,平均每日进食总量与手术前基本相等。烧心感、食物反流、脂肪泻等餐后不适症状发生率为11%-19%。术后6个月,患者血红蛋白水平较手术前轻度下降,但至术后一年左右,患者血红蛋白平均水平逐渐回升至术前水平,术后随访期间患者平均PNI值逐渐上升。男性患者术后体重恢复情况优于女性患者(P=0.006)。两组患者在营养状况和生活质量方面未见统计学差异。结论：胃癌患者全胃切除后食道空肠Roux-en-Y增加远端10cm长空肠储袋较之单纯Roux-en-Y重建术在术后营养状况和生活质量方面无显著性优势。两组患者不同的手术后平均随访时间可能是影响该结果的重要因素。