论文部分内容阅读
目的和背景HBP(His-bundle pacing,希氏束起搏)是目前所有心脏起搏模式中,唯一能保持正常心室内激动和传导的起搏方式,能实现心室的电和机械完全同步,被称为是"最生理性"的起搏方式,并且这种起搏在治疗心室失同步化方面有着很广阔的前景。但是,由于HBP电极导线需长期固定于希氏束区的结缔组织上,所以电极的长期安全性问题一直受到关注,包括起搏阈值、感知和阻抗。本研究通过(1)HBP的临床应用和随访、(2)犬HBP模型构建、HBP术后局部的病理改变及其对起搏参数的影响,进一步研究HBP的安全性及可行性。本研究分临床和动物实验两个部分,临床部分:通过对HBP电极的相关参数进行随访以及与心房心室电极的电极参数稳定性进行对比,评估3830电极进行HBP的安全性与稳定性。实验部分:采用比格犬作为研究对象;(1)通过预试验了解利用经EJV(External jugular vein,颈外静脉)途径制备毕格犬HBP模型的可行性;(2)通过比较C315 HIS与C304鞘管制备HBP犬模型中固定电极的效果,建立提高HBP建模成功率的方法;(3)观察毕格犬HBP后希氏束区病理学变化及其与起搏参数的关系,评估HBP的安全性。材料和方法(1)对2014年9月至2015年11月份间行HBP的病例进行半年随访,比较患者手术前后的电极参数(阈值、阻抗、感知)以及房室传导功能变化情况,同时将HBP电极参数的VC(Variable coefficient,变异系数)与该批患者同期植入的RA(Right atrial,右心房)、RV(Right ventricular,右心室)电极参数的VC进行比较以评估希氏电极的稳定性;(2)中华田园犬2只进行预试验:DSA(Digital subtraction angiography,数字减影血管造影)透视下,经EJV途径,通过C315 HIS鞘将3830主动电极导线固定于希氏区进行HBP,同时完善术后饲养、护理、程控、取材、检测等流程,确保造模成功;(3)采用随机对照的办法对每只犬(n=4)分别采用C315HIS、C304鞘各进行二次HBP,分别记录C315组与C304组的手术时间、X线曝光时间以及记录初始起搏电极相关指数(阻抗、阈值、感知);(4)应用毕格犬(n=14)进行HBP(3830电极配合C315HIS鞘);记录初始起搏相关参数并分别进行1周和12周的随访,通过起搏程控观察起搏参数及ECG(Electrocardiogram,心电图)变化以决定电极是否发生脱位;12周后对犬HBP电极固定区域进行病理检测,同时了解HBP电极与希氏束的位置关系。结果(1)共有41例患者进行了 HBP,成功率87.80%(36/41),其中1例阈值术后明显升高(达5V/lms),但未发现电极脱位,没有发现其它如电极重置、穿孔以及死亡等严重并发症;所有病例中S-HBP(Selective HBP,选择性HBP)与NS-HBP(non-selective HBP,非选择性 HBP)分别为 18(50%)和 18 例(50%);全部 36 例HBP患者初始及半年随访阈值、阻抗、感知前后比较均无明显差异(p>0.05);HBP组、RA组、RV组电极阈值、感知、阻抗的VC组间比较均无明显差异(p>0.05);HBP组所有患者房室传导功能均未有明显异常(0/36);(2)二只预试验动物均顺利完成HBP手术:S-BHP,NS-HBP各一例;NS-HBP 1例术后即时处死,S-HBP 1例健康存活到术后12周,经心电图及解剖证实电极在位;(3)C315HIS组在动物实验制备过程中在手术成功率、时长以及X线曝光时间方面均较C304组明显存在优势(p<0.05),电极参数(阈值、感知、阻抗)无统计学差异(p>0.05);(4)造模组HBP均即刻成功(14/14,100.%);有2只动物死亡;存活犬(n=12)术后12w有6只(50%)脱位;术后的即时电极参数(n=14)阈值、阻抗、感知,分别与术后1周(n=8)、12周(n=6)电极未脱位模型的随访参数进行组间比较均无明显变化(p均>0.05);按12周时是否脱位分组:脱位组(D组)(n=6)和未脱位组(L组)(n=6);D组术后即时阈值明显高于L组(p<0.05),而电极阻抗及感知均无明显差异(p>0.05);术后病理:HBP电极起搏部位均存在明显增生及钙化/骨软骨化现象(6/6,100%),部分电极周边有希氏束通过(4/6)。结论(1)采用3830主动电极导线进行HBP手术,即时成功率高,并发症少,电极参数稳定,很小比例患者的起搏阈值有升高现象,提示仍需要更长时间随访并评估其长期起搏的安全性;(2)实验采用经EJV途径建立毕格犬HBP模型切实可行;(3)C315HIS鞘较C304鞘在制备犬HBP模型过程中有明显的优势,值得推荐;(4)犬HBP模型即刻成功率高但电极脱位率较高,HBP起搏初始阈值高可能是判断电极脱位的有效预测指标;(5)起搏后希氏束区可见普遍存在的炎症增生、钙化/骨软骨化生现象,但其临床意义尚有待进一步明确。