第一章肝移植术后非胆道并发症临床特点[目的]探讨原位肝移植术后90日内非胆道并发症发生的临床特点、各种类型非胆道并发症间的关联及并发症与术后死亡率的关系。[方法]回顾性分析南方医科大学南方医院肝胆外科2004年8月至2011年12月期间接受同种异体肝移植手术的患者的临床资料,共计258例(260例次)。排除以下病例：1、资料不完整病例；2、活体肝移植病例；3、再次肝移植病例；4、术后24小时内死亡病例；5、感染组研究中,排除术前感染病例。根据相应诊断标准,将符合诊断标准的病例归为并发症组,按具体类型各自分组,其余病例归为对照组。临床资料采集包括：1、术前资料：受体的ID号、住院号、年龄、性别、血型、原发病,术前的肾功能、肝功能、血生化指标,供肝来源及供体血型;2、手术资料：受体接受的肝移植手术方式、接受肝移植手术的日期、供肝的热缺血和冷缺血时间、术中门静脉吻合方式、术中肝动脉重建方式、术中胆道重建方式、术中是否采用静脉转流；3、术后资料：受体术后免疫抑制、抗感染及抗血栓方案,是否行再次肝移植,术后有无急性排斥反应、感染(包括肺部、胆道、血液、腹腔及泌尿系统)、急性肾功能不全、血管并发症(包括肝动脉栓塞/狭窄,门静脉栓塞/狭窄,下腔静脉/肝静脉栓塞/狭窄)、腹腔内出血及各并发症的发生时间、程度、诊断方式、治疗方式及转归情况。受体术后90日生存情况。死亡病例的死亡时间及死亡原因等。统计学处理：应用SPSS13.0软件进行处理。计算频数及百分比。对计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验,符合正态分布之计量资料以两独立样本t检验进行比较,用(x±s)表示,而不符合正态分布之计量资料则以两独立样本Wilcoxon秩和检验进行比较,用M(Q25%-Q75%)表示。对计数资料以χ2检验进行组间比较,不满足χ2检验条件者,则用Fisher精确概率计算。各非胆道并发症之间相关性分析采用两两Pearson列联系数(Contingency Coefficient)计算。按α=0.05检验标准,P<0.05为差异具统计学意义。[结果]共纳入238例,其中男206例,女32例,年龄16岁～76岁,中位年龄49(42-57)岁。原发病包括：肝细胞癌169例,肝炎后肝硬化61例,其它疾病8例。170例行原位肝移植,68例行背驮式肝移植。血型不相同者8例(8例均为血型相容,无血型不合)。热缺血中位时间为4.5(4-5)小时,冷缺血中位时间为9(8～10)小时。术中均未行静脉转流。一、238例患者中,术后非胆道并发症发生情况如下：1、感染：于238例中剔除术前感染的病例后最终纳入的216例中,97例术后发生感染,发生率为44.9%。其中肺部感染75例,发生率为34.7%；胆道感染26例,发生率为12%；血液感染12例,发生率为5.6%；腹腔感染9例,发生率为4.2%；泌尿系感染5例,发生率为2.3%。术后感染发生的中位时间为14.5(1～85)日,其中85例(87.6%)发生于术后1个月内。感染与急性排斥反应及急性肾功能不全之间存在显著关联。2、急性排斥反应：56例术后发生急性排斥反应,发生率为23.5%,其中47例发生于术后1个月内,发生率为83.93%。3、急性肾功能不全：32例术后发生急性肾功能不全,发生率为13.4%。4、血管并发症：17例术后发生血管并发症,发生率为7.1%,其中肝动脉并发症5例,发生率为2.1%,门静脉并发症6例,发生率为2.5%,下腔静脉并发症6例,发生率为2.5%。5、腹腔大出血：16例术后发生腹腔大出血,发生率为6.7%,其14例(87.5%)发生于术后3日内。二、术后死亡率及死亡原因：首次尸体肝移植术后90日内,共死亡29例,死亡率为12.2%,死亡原因包括：多脏器功能障碍综合征10例,感染性休克7例,消化道出血4例,肺部感染致急性呼吸窘迫综合征3例,移植物抗宿主病3例,急性出血性坏死性肠炎1例,心功能衰竭1例。三、各并发症与术后死亡的关系：术后90日内,发生感染者死亡19例,病死率为19.6%；发生急性肾功能不全者死亡13例,病死率为40.6%,需行肾脏替代治疗的患者共6例(18.8%),其中4例死亡;发生急性排斥反应者死亡9例,病死率为16.1%；发生血管并发症者死亡3例,病死率为17.6%；发生腹腔大出血者死亡2例,病死率为12.5%。其中感染组及急性肾功能不全组术后死亡率显著高于无并发症组。[结论]本中心肝移植术后90日内发生的非胆道并发症中,发生率最高者为感染,其发生率为44.9%；病死率最高者为急性肾功能不全,其病死率为40.6%,其次为感染,其病死率为19.6%；非胆道并发症发生时间大多集中于术后1个月内。术后感染发生率高、病死率高,感染部位主要以肺部为主,诊断主要依靠不典型的临床表现结合病原学检查。感染多数发生于术后1个月内,此后感染发生率逐渐下降。感染与急性排斥反应及急性肾功能不全存在明显关联。术后感染者死亡率高于无感染者。术后急性排斥反应临床表现不典型,术后1个月内发生率较高,其发生并不增加肝移植受体术后死亡率。术后急性肾功能不全病死率高,此中需行肾脏替代治疗者病死率亦极高。术后发生急性肾功能不全者死亡率高于无急性肾功能不全者。术后血管并发症的诊断主要依靠超声多普勒检查,血管血栓形成者预后较差,而血管狭窄者经介入或手术后,预后较好。术后腹腔内大出血主要为外科手术因素引起,多数发生于术后3日内,多数可经及时手术获得纠正,短期预后良好。第二章改进的终末期肝病模型预测肝移植患者短期预后的价值[目的]探讨改进的终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)——ReFit MELD评分和ReFit MELDNa评分——对肝移植病人术后短期临床结果的预测价值。[方法]回顾性分析南方医科大学南方医院肝胆外科2004年8月至2011年12月期间接受同种异体肝移植手术的258例(260例次)患者的临床资料。排除以下病例：1、资料不完整病例；2、活体肝移植病例；3、再次肝移植病例；4、术后24小时内死亡病例；5、ABO血型不相同病例；6、术后3个月内肿瘤复发或转移病例；7、感染组研究中,排除术前感染病例。利用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线的曲线下面积(area under a curve, AUC)评价MELD评分、ReFit MELD评分及ReFit MELDNa评分预测患者肝移植术后3个月生存率的准确性,将各评分依各自临界值分成两组,分析各组并发症发生率与存活率结果。应用SPSS13.0软件进行处理。对计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验,对符合正态分布之计量资料,以两独立样本t检验进行比较,用(x±s)表示,而不符合正态分布之计量资料则以两独立样本Wilcoxon秩和检验进行比较,用M(Q25%-Q75%)表示。对计数资料进行χ2检验进行组间比较,不满足χ2检验条件者,则用Fisher精确概率计算。应用Medcalc11.4.2.0软件生成ROC曲线、AUC、临界值及其相应的敏感性和特异性,AUC在0.8～0.9的模型有极好的预测能力,大于0.7即有临床应用价值,AUC以正态性Z检验进行组间比较。依据各评分临界值绘制Kaplan-Meier生存曲线,Log-Rank检验比较生存曲线的组间差异。按α=0.05检验水准,P<0.05为差异具统计学意义。[结果]MELD评分、ReFit MELD评分及ReFit MELDNa评分预测肝移植患者术后3个月的ROC曲线的AUC分别为0.737(95%可信区间[confidence interval, CI]:0.621～0.854)、0.727(95%CI:0.663～0.785)及0.735(95%CI:0.671-0.792),各评分间AUC无显著差异。各评分较高者术后3个月内肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染和急性肾功能衰竭发生率及死亡率均显著升高。[结论]术前ReFit MELD及ReFit MELDNa评分均可预测肝移植患者术后90日内死亡率,但其预测准确性与MELD评分无显著差异且不尽理想。术前MELD>17、ReFit MELD>17及ReFit MELDNa>11时,受体术后肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染及急性肾功能衰竭的发生率均显著增高,短期死亡率较高。预测术后存活情况,只依靠MELD评分、ReFit MELD评分或ReFit MELDNa评分不能取得满意结果,应结合供肝和术中及术后因素,以提高准确性,使供肝利用效率最大化。术前MELD评分、ReFit MELD评分和ReFit MELDNa评分对肝细胞癌患者肝移植术后预测效果差,应结合甲胎蛋白(a-fetoprotein, AFP)、米兰标准和其它术中、术后因素,提高预后预测的准确性。