论文部分内容阅读
目的系统评价阿司匹林在国人中(包括房颤病人) CVD (Cardiovascular Disease)相关疾病中长期预防性应用的有效性和安全性,初步讨论特殊剂量阿司匹林在CVD长期预防中的作用。方法使用计算机互联网通过系统检索方式检索PUBMED(1966-2008年1月)、中国期刊网(1990-2007)、万方数据库、维普中国科技期刊数据库(1989-2007)的相关文献。纳入在我国使用阿司匹林进行长期预防的临床随机对照试验(Randomised Controlled Trial, RCT),且在试验中以缺血性卒中、出血性卒中、非致死性心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)、心绞痛、急性冠脉综合征、外周动脉闭塞性疾病、致死性心脏事件或卒中事件的发生为主要终点事件,含全部报道或报道了其中的两项以上的内容。以下述不良反应中的一项或一项以上为安全性(次级)终点事件:上消化道出血、牙龈出血等颅外出血性事件、皮肤瘀点瘀斑,及病人难以耐受的胃肠道不适等。按Jadad评分标准及文献质量评价标准对纳入文献的方法学质量分别进行了评价。阿司匹林与华法林在我国房颤患者CVD相关疾病的长期预防的研究中,根据目前对非随机对照试验(Controlled Clinical Trial, CCT)进行Meta分析的原则,再次通过系统检索方式纳入2个CCTs,并按非随机对照临床试验质量评价标准与记分法对这2个CCTs进行文献质量评估。而后采用RevMan4.2.8统计学软件进行了Meta分析。结果共纳入12个RCTs,2个CCTs,10178个病人,其中房颤病人1312人,均来自我国。根据每个试验的设计方案与干预措施的不同,把纳入的14个试验分成:阿司匹林与空白对照组(总样本量:3974;试验组/对照组:2051/1923)、阿司匹林与其他药物对照组(总样本量:4853;试验组/对照组:2984/1869)、阿司匹林与其他药物合用和阿司匹林单药对照组(总样本量:353;试验组/对照组:185/168)、特殊剂量阿司匹林预防效果组(总样本量:1224;试验组/对照组:632/592)、阿司匹林与华法林对照组(总样本量:1352[1312];华法林组/阿司匹林组:643/709)共5个亚组。对上述各组进行的Meta分析,认为阿司匹林可以明显降低CVD高危患者的缺血性卒中(比值比[Odds Ratio, OR] 0.46,95%可信区间[Confidence Interval, CI]0.30-0.70)、非致死性MI(OR 0.54,95%CI 0.33-0.89)、致死性卒中事件(OR0.36,95%CI 0.19-0.68)的发生风险。噻氯吡啶、藻酸双酯钠(PSS)等药物在缺血性卒中的预防中的作用与阿司匹林相比无明显统计学差异(OR 1.48,95%CI 0.95-2.32)。阿司匹林与其他药物合用也未显示出比单用阿司匹林进行预防有更明显的优势:缺血性卒中(OR2.41,95%CI 0.66-8.72),除缺血性卒中外的其他CVD相关疾病(OR1.98,95%CI 0.41-9.48)。对于50mg/d这一剂量的阿司匹林在CVD相关疾病预防中的Meta分析则未表明该剂量的阿司匹林能够降低缺血性卒中和其他CVD相关终点事件的发生风险(OR0.50,95%CI 0.19-1.26、OR0.38,95%CI 0.10-1.39);由于资料限制,不能对50mg/d以上用量的阿司匹林进行分析,所以没有得出相关结论。阿司匹林与华法林在房颤患者的CVD相关疾病预防中则显示出华法林在缺血性卒中预防方面具有优势(OR0.28,95%CI 0.18-0.44),但对于其他动脉血栓栓塞性疾病等的预防,华法林可能不占优势(OR0.66,95%CI 0.37-1.19)。安全性分析则显示:低剂量(50mg/d-100mg/d)阿司匹林与出血性卒中发生风险的升高相关性不大(OR4.74,95%CI 0.14-160.77);但在50mg/d阿司匹林的预防效果的分析中,提示阿司匹林可能会升高出血性卒中的发生风险。在阿司匹林与华法林在房颤患者的对照研究中显示:华法林能够使颅外出血等不良反应的发生风险升高(OR2.46,95%CI 1.40-4.32)。但在该组分析中,华法林是否与出血性卒中发生风险升高有关没有得到肯定(非Meta分析)。结论1.阿司匹林在缺血性卒中、非致死性MI及致死性卒中的预防中具有明显的效果,但是50mg/d的剂量对于国人的CVD相关疾病的长期预防可能效果不明显。2.其他临床上认为同样具有降低CVD发生风险的药物(藻酸双酯钠、噻氯吡啶、脑安胶囊等)可能并不比阿司匹林更有效。3.对于阿司匹林是否能够增加国人出血性卒中的发生风险尚需更多试验的结果支持,特别是要增加75-100mg/d及100mg/d以上剂量阿司匹林在CVD相关疾病长期预防中的RCTs的研究。4.华法林虽然在缺血性卒中发生风险中比阿司匹林更具有优势,但是在其他CVD相关疾病的预防中的作用并无更显著效果,和其所带来的更严重的不良反应相比,华法林在房颤患者的应用过程中需要慎重。在进行系统评估判断效益/风险比后,决定是否应该使用华法林,否则建议患者使用阿司匹林。