近10年来，随着腹腔镜技术和设备的不断发展，腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术(Laparoscopicpelviclymphadenectomy，LPL)日趋成熟，从而使经阴道广泛性子宫切除术(Vaginalradicalhysterectomy，VRH)这一古老的术式重现活力。腹腔镜技术和阴式手术的完美结合，使VRH成为宫颈癌根治术微创治疗的最佳术式之一。该术式利用人体的器官--阴道这一天然通道作为手术入路，具有腹部无切口、手术创伤小、切除范围广、术后恢复快等优点，有效地提高了宫颈癌患者术后的生活质量，深受医患双方的青睐。但由于该术式术野小，操作空间狭窄，与传统开腹手术的解剖学基础相悖逆，使其易出现泌尿系统损伤等并发症，同时不易于教学，难以广泛推广，因此给手术本身的发展带来了困难。实际上，VRH的正确施行和进一步推广，尤其手术副损伤和并发症的有效预防有赖于对与手术密切相关的逆行解剖结构准确而深刻的理解。特别是对连接膀胱和宫颈之间、包绕输尿管宫颈段的膀胱宫颈阴道韧带(Vesico-cervical-vaginalligament，VCVL)浅层的正确认识极为重要。然而，关于此韧带的认识无论是在解剖学界还是在妇科肿瘤学界都不十分明确，甚至是混乱的[1-4]。为进一步开展并推广VRH，有必要对VCVL浅层进行更加深入的研究。鉴于此，本课题在尸体解剖的基础上，通过在VRH术中实时标记相关位点以及对术后离体标本进行局部解剖学研究，以期阐明与VRH手术关键步骤相关的VCVL浅层的解剖学特点以及其与输尿管宫颈段的关系，为VRH的顺利实施提供一定的应用解剖学依据。同时，利用3dsMax软件系统对VCVL浅层及其周围组织器官进行三维建模，直观、形像地描述其解剖学结构和特点，为VRH的教学和推广提供有利工具。 本研究共分三部分进行，具体如下。 第一部分膀胱宫颈阴道韧带浅层的临床解剖学研究本部分研究的目的是阐明与VRH关键步骤相关的膀胱宫颈阴道韧带浅层的解剖学特点。 前期尸体研究选用经10％福尔马林防腐固定的成年女性盆腔标本1例，解剖并暴露膀胱宫颈阴道韧带浅层、输尿管和子宫动脉，分别观察并测量相关数据。膀胱宫颈阴道韧带浅层为一对结缔组织束，连接于阴道前壁、宫颈前外侧壁和尿道后壁、膀胱底之间，由内下斜行向外上。其形状不规则，厚薄不一，内含较为丰富的血管。 临床解剖研究中，我们利用VRH术中标记的相关位点对13例VRH术后新鲜离体子宫标本中膀胱宫颈阴道韧带浅层进行详细的解剖学观察。得出以下结果：膀胱宫颈阴道韧带浅层根据其下部附着点位置的不同分为宫颈型和宫颈阴道型。以输尿管膝部的最低点水平线为界将VCVL浅层分为膝上部和膝下部；以输尿管在VCVL浅层中与身体纵轴平行的走行线及其延长线为界将VCVL浅层分为内侧叶和外侧叶；据此，可将VCVL浅层分为膝上部内侧叶、膝上部外侧叶、膝下部内侧叶和膝下部外侧叶4个区域。宫颈型中，左侧膝上部长1.64±0.54cm，膝下部长2.24±0.63cm，右侧膝上部长2.34±0.15cm，膝下部长1.68±0.44cm。宫颈阴道型中，左侧膝上部长1.79±0.64，膝下部长3.21±0.69cm，右侧膝上部长2.31±0.69cm，膝下部长2.89±0.70cm。具体到膀胱宫颈阴道韧带浅层中输尿管膝部的位置，宫颈型中，左侧输尿管膝部最低点位于宫颈外口水平线以上2.16±1.00cm，宫颈外侧壁垂直线以外1.12±0.83cm；右侧输尿管膝部最低点位于宫颈外口水平线以上2.68±0.79cm，宫颈外侧壁垂直线以外0.96±0.55cm。宫颈阴道型中，左侧输尿管膝部最低点位于宫颈外口水平线以上2.38±0.86cm，宫颈外侧壁垂直线以外0.67±0.58cm；右侧输尿管膝部最低点位于宫颈外口水平线以上1.69±0.88cm，宫颈外侧壁垂直线以外0.50±0.35cm。 根据以上研究，得出的结论为：宫颈型中，右侧输尿管膝部高于左侧0.52cm(t=3.33，p<0.05)，膝上部长于左侧0.70cm(t=3.59，p<0.05)，膝下部短于左侧0.56cm(t=3.10，p<0.05)；宫颈阴道型中，右侧输尿管膝部低于左侧0.69cm(t=3.39，p<0.05)，膝上部长于左侧0.53cm(t=2.57，p<0.05)，两侧膝下部长短无显著差异(t=1.84，p>0.05)。 第二部分膀胱宫颈阴道韧带浅层的组织学研究本部分的研究目的是为了阐明与VRH关键步骤相关的VCVL浅层的组织学特点。 收集VRH术中及术后切除的VCVL浅层标本，运用HE染色后对其进行组织学定性。 结果显示，VCVL浅层标本经HE染色后可以清晰显示出丰富的小血管及毛细血管、内含大量红细胞；韧带浅层内未见明显的平滑肌纤维和弹性纤维，但胶原纤维含量较多；韧带浅层内散在分布较多的神经纤维，呈团状或带状分布，波状走行，其轴突难以分辨，无郎飞结，但可见许多椭圆形、染色较淡的施万细胞核，提示轴突的走向。其中细胞核细长、染色深的为成纤维细胞。 以上结果提示我们膀胱宫颈阴道韧带浅层内含较丰富的血管和神经和胶原纤维。 第三部分基于3dsMax的膀胱宫颈阴道韧带浅层及其周围相关组织器官的三维建模 本部分研究旨在建立膀胱富颈阴道韧带浅层及其周围部分组织器官的三维模型，为经阴道广泛性子宫切除术的教学和推广提供工具。 具体资料和方法是根据测量的膀胱宫颈阴道韧带浅层的解剖学数据和特点，结合与其周围重要组织器官的毗邻关系，利用3dsMax软件系统建立以下组织器官的三维模型。 利用样条线手动绘制出子宫和宫颈的截面图，然后运用3dsMax自带的旋转工具即车削，生成子宫和宫颈立体图形。 创建一个基本球体，利用挤压工具，调整半球系数，对球体进行均匀挤压，生成半球体的卵巢。根据三维坐标，使用拷贝和旋转工具，生成另～侧卵巢。同理建立出膀胱三维模型。 运用样条线绘制好阴道和尿道二维的走向，再使用3dsMax的放样功能，生成一条内直径大小一样的中空管道，即建立出阴道和尿道的三维模型。 利用样条线绘制好输卵管和输尿管二维的走向和弯曲程度，再使用3dsMax的放样功能，生成一条具有一定弯曲弧度的但内直径大小一样的中空管道，然后运用放样工具变形属性的缩放功能调节管道不同部位的内直径分别生成输卵管和输尿管。根据三维坐标，使用拷贝和旋转工具，生成另一侧输卵管和输尿管。运用同样方法建立直肠、子宫的脉管和神经系统三维模型。 创建一个长方体，运用布尔运算中的相减运算，建立膀胱宫颈阴道韧带浅层的整体模型，再将其剪切为四个独立的部分。同理建立出主韧带和骶子宫韧带的三维模型。 通过计算机技术建立的膀胱宫颈阴道韧带浅层及其周围部分组织器官的三维模型形像直观，并能通过动画形式清晰显示任意角度的解剖学特点及周围毗邻关系，尤其是膀胱宫颈阴道韧带浅层与输尿管宫颈段的逆行解剖关系，为避免出现VRH术中严重副损伤及手术并发症提供了直观的解剖学基础，是手术教学的良好工具。