1研究背景放射性肺炎(Radiation Pneumonitis, RP)是胸部肿瘤放疗过程中常见的并发症,一般于放疗后的第1到第3个月开始出现。主要表现为轻微或严重的呼吸困难、干咳(约60%),有时会出现短暂的低烧(<lO%)、咳血,严重者可能会出现呼吸功能不全和发绀,导致肺动脉高压和急性肺心病。一般来说,影像学的表现比临床症状更加常见：X片的表现为肺部照射区域的弥漫的片状,毛玻璃样阴影,CT表现为增强衰减的片状融合区域。目前西医认为放射性肺炎的发生是细胞、细胞因子及酶类相互作用、相互制约的结果。电离辐射产生的活性氧(ROS)损伤Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞、以及成纤维细胞等,导致这些细胞分泌大量炎性细胞因子、趋化因子及促纤维化因子,导致血循环中的中性粒细胞、单核巨噬细胞及成纤维细胞前体细胞在受损肺组织中积聚,细胞外基质金属蛋白酶活性异常,促进了肺部炎症的发生发展。中医认为放射线是一种火邪,为阳邪,易耗气伤津,生风动血,而肺为娇脏,放射线易损伤肺组织,造成机体气虚、阴虚、血热、血瘀。治疗放射性肺炎的主要药物是肾上腺皮质激素,皮质激素在早期使用更为有效,它主要发挥的是抗炎效应,能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿,进而有效地减轻症状。但是激素类药物长期使用会产生药物依赖性,同时容易引起局部皮肽萎缩,色素沉着、多毛、感染等副作用。其次就是应用抗生素以预防感染,另有吸氧、祛痰等对症处理。目前实验性治疗主要是针对放射性肺炎的发生机制,包括抗氧化、改变基质金属蛋白酶、针对细胞因子及生长因子等也已开展,但是这些方法还处在实验阶段,在临床应用甚少。中医根据放射线耗气伤津,生风动血的特点,临床治则主要是清热解毒、养阴益气、凉血活血,取得了不错的疗效,彰显了祖国医学在此领域的优势。中医药治疗放射性肺炎的实验研究已经在进行中,以探讨中医药治疗放射性肺炎的作用机制。养阴清肺方是导师多年沿用的经验处方,在清热养阴理论的指导下,由麦冬、天冬、黄精、生地、川贝粉、杏仁、鱼腥草、西洋参、三七粉、甘草组成,在临床上长期应用,对放射性肺炎有较好的疗效。我们前期的研究发现,养阴清肺方能改善患者放疗后的生存质量,缓解症状,但对其作用机制尚未深入研究。基于此,我们通过临床观察将症状量化,研究其疗效,通过实验研究肺组织病理、细胞及细胞因子角度对养阴清肺方的作用机制进行探讨,为药物的进一步开发应用提供实验依据,推动中医药在治疗放射性肺炎中的应用。2研究目的：2.1临床观察观察养阴清肺方治疗放射性肺炎的临床疗效,对缓解患者的临床症状,改善患者的生存质量的影响。2.2动物实验建立大鼠放射性肺炎的模型,观察养阴清肺方能对受损肺组织的病理改变及肺部、血清中相关细胞因子的表达的影响,探讨其作用机制。3研究内容与方法3.1临床观察采用随机对照设计,对2010年～2012年,中国中医科学院广安门医院的60例放射性肺炎患者随机分为治疗组(采用养阴清肺方+激素+抗生素治疗)和对照组(激素+抗生素治疗),每组30例,随访时间1个月,分别在治疗前、治疗开始后第1个月时进行观察,观察卡氏评分、RTOG分级的变化、Watters评分、以及临床症状的评分等4项指标,并通过SPSS17.0统计软件进行数据分析。3.2动物实验将90只雄性、SD大鼠随机分为空白组(K组)、模型组(M组)、激素组(J组)、中药组(Z组)、中药+激素组(X组)5组,用60Co对除空白组外的4组大鼠进行全胸单次照射,剂量为20Gy。照射后第一天起各组即予相应的药物(中药为养阴清肺方的水溶液,激素为泼尼松)开始灌胃,1次/日,持续至处死。观察大鼠的一般情况,每周称重一次,并记录。于照射开始后第2、4、8周3个时间点分别处死各组大鼠,6只/组,取右肺中叶做HE染色,及免疫组化染色,取血清标本进行ELISA检测,观察各组大鼠不同时相生存质量,肺组织病理学改变,肺局部IL-6的表达,血清TGF-β1、 TNF-a等细胞因子表达的动态变化,并通过SPSS17.0统计软件进行数据分析。4结果4.1临床观察试验结束时,治疗组脱落病例2例；对照组脱落病例3例。最后纳入统计病例共55例,治疗组28例,对照组27例,两组基线资料具有可比性。与对照组比较,治疗组的Watters评分、卡氏评分、气短、乏力症状的改善明显较好,而RTOG分级评分、咳嗽症状,治疗组显示出较对照组更好的缓解趋势,但两组差异无统计学意义。4.2动物实验4.2.1大鼠的一般情况各照射组大鼠于照射后的第5天左右开始出现毛色无光泽、略干枯、竖起,精神萎靡等症状。各时相,J、Z、X组的毛色、精神都较M组好,其中X组大鼠的状态明显好于M组。照射后8-10天开始,大鼠胸背部开始有脱毛现象,照射后2-6周脱毛显著。 M、J、Z、 X组出现脱毛的时间几乎无差异,程度上J、Z、X组差异不明显,X与M组差异在第6周显著。4.2.2大鼠体重变化照射后第2、4、8周,M、J、Z、X组的体重增长较K组均明显减少(P<0.05),但用药组(J、Z、X组)的体重增长高于M组,差异具有统计学意义(P<0.05),J组与Z组的体重增长差异无统计学意义(P>0.05)。第2、4周,X组的体重增长高于J组、Z组,差异显著(P<0.05),而在第8周,X组的体重增长与J组、Z组无差异(P>0.05)。4.2.3HE染色病理改变照射后第2、4周,M组大鼠肺组织表现出急性间质性肺炎的变化,病变以渗出为主,第4周的炎症反应较第2周加重。病变主要表现为：肺间隔增厚,肺泡壁增宽,肺泡壁毛细血管充血,肺间质充血、水肿明显,肺泡间隔及部分肺泡腔内见散在中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性浸润,并可红细胞及纤维素样的渗出物；照射后8周,仍表现为炎症改变,但较第2、4周时减轻,部分肺形成代偿性肺气肿,部分血管闭塞。三个时相,尤其是第4周时,J、Z、X三组肺组织充血、水肿、渗出病理学改变均较模型组明显减轻,以中药+激素组(X组)最轻。4.2.4酶联免疫法检测放射性肺炎大鼠血清中TGF-β1含量照射组(M、J、Z、 X组)TGF-β1水平均于照射后进行性升高,8周达高峰,各时相均高于K组(P<0.05)。各时相J、Z、X组TGF-β1表达量均低于M组(P<0.05),且X组低于J、Z组(P<0.05),J、Z组间差异无统计学意义(P>0.05)4.2.5酶联免疫法检测放射性肺炎大鼠血清中TNF-α的含量M、J、Z、X4组TNF-α水平均于照射后开始升高,4周达高峰,8周时降低。各时相照射组(M、 J、Z、X)的TNF-α水平均高于K组(P<0.05)。各时相J、Z、X组TNF-α的表达量均低于M组(P<0.05),且X组低于J、Z组(P<0.05),但J组与Z组差异无统计学意义(P>0.05)。4.2.6免疫组化染色检测肺组织IL-6的表达放疗后照射组(M、J、Z、 X4组)肺组织中IL-6的表达开始升高,4周达高峰,8周时下降。各时相照射组的表达均高于K组(P<0.05),且治疗组(J、Z、X组)IL-6的表达量均低于M组(P<0.05)。X组较J、Z组IL-6的表达低,但差异无统计学意义(P>0.05),J组与Z组无差异无统计学意义(P>0.05)。5结论5.1临床观察养阴清肺方联合西药可以改善患者的RTOG分级、Watters评分、以及临床症状的评分,有效的缓解症状,改善患者的生存质量,临床疗效较单纯应用西药要好。5.2动物实验养阴清肺方可以改善大鼠的生存质量,明显减轻放射性肺炎大鼠肺部炎症反应,镜下肺间质充血、渗出、出血、水肿及肺泡结构破坏程度均较轻,并减少肺局部及血清中细胞因子的表达,从而阻止了放射性肺炎的发生发展。与激素的效果几乎相同,两者联合应用效果更加显著。