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研究目的探讨第三产程中不同断脐时间及延迟断脐时胎儿胎盘相对位置对经阴分娩足月儿黄疸的影响。胎儿娩出后即刻断脐是临床上的一贯做法,而延迟断脐、改变胎儿胎盘相对位置可以使胎盘内的胎儿血充分回流,让新生儿得到更多的血液,对预防新生儿贫血等有积极作用,但是否也增加了新生儿黄疸的风险,临床尚无可靠证据。研究方法本研究以2012年7月—2012年12月在山东大学第二医院经阴分娩的足月妊娠单胎活产孕妇及其新生儿为研究人群。研究对象的纳入标准是：①足月妊娠；②年龄在20-35岁之间；③非病理妊娠(除外妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿畸形,死胎等)；④无内、外科合并症；⑤分娩方式：顺产,包括会阴侧切；⑥获得知情同意后,自愿参加本实验。排除标准是：①新生儿发现有畸形并且畸形影响胆红素代谢如先天性肛门闭锁、先天性胆道闭锁等；②胎盘娩出后经检查有异常如轮状胎盘；③产后新生儿Apgar评分1分钟<7分者；④新生儿随访过程中出现肺炎、新生儿溶血病等影响胆红素代谢的疾病；⑤主动要求退出随访研究。根据纳入标准对研究人群进行初步筛选,将选入的待产孕妇随机分组。根据胎儿胎盘相对位置,分为A、B、C三个大组,A组脐带、脐带胎儿端、脐带胎盘端位于同一水平面,B组脐带胎儿端低于胎盘端10cm,然后根据延迟断脐时间(30s、1min、2min和3min)将这两大组分别分为4个小组(A1、A2、A3、A4、B1、B2、B3、B4)；C组为即刻断脐组,作为A、B共同的对照组即A0组、B0组。观察住院期间新生儿黄疸的情况,采用经皮胆红素仪测定法,分别于新生儿出生后第1-5天每天测量胆红素浓度,对诊断病理性黄疸的新生儿,采用静脉血(或动脉血)自动生化分析仪测定法,测定血清胆红素浓度。最终有278例孕妇及其新生儿入组,比较不同断脐时间下新生儿黄疸程度是否相同、病理性黄疸的发生率是否相同及经皮胆红素浓度在新生儿生后1-5天的变化趋势；胎儿胎盘相对水平位置是否对新生儿黄疸有显著影响；断脐时间与胎儿胎盘相对位置在对新生儿黄疸影响方面是否存在交互关系。应用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,各计量资料以(x±s)表示,统计学方法采用重复测量资料的方差分析,或卡方检验,规定P值小于0.05为差异有统计学意义。结果1.不同断脐时间对新生儿黄疸的影响①A组：脐带胎儿端、脐带及脐带胎盘端位于同一水平面组断脐时间点不同,新生儿出生后1-5天各天之间胆红素浓度的差异无统计学意义(P=0.202,P>0.05)；测量胆红素浓度时间点不同,新生儿经皮胆红素的差异有统计学意义(P=0.000,P<0.05)；而测量胆红素浓度时间点和断脐时间点无交互作用(校正后P=0.199,P>0.05)。②B组：脐带胎儿端比胎盘端低10cm组断脐时间点不同,新生儿出生后后1-5天各天之间胆红素浓度的差异无统计学意义(P=0.438,P>0.05)；测量胆红素浓度时间点不同,新生儿经皮胆红素的差异有统计学意义(P=0.000,P<0.05)；而测量胆红素浓度时间点和断脐时间点无交互作用(校正后P=0.310,P>0.05)。2.A、B组不同胎儿胎盘相对位置对新生儿黄疸的影响分娩时胎儿胎盘相对位置不同,新生儿出生后1-5天相同时间点胆红素浓度的差异无统计学意义(P=0.132,P>0.05)；测量胆红素浓度时间点不同,新生儿胆红素浓度的差异有统计学意义(P=0.000,P<0.05)；而测量时间和胎盘胎儿相对位置无交互作用(校正后P=0.361,P>0.05)。3.各组胆红素浓度的趋势分析A1-A4、B1-B4及C组各组胆红素浓度变化趋势均为：新生儿出生后的第1天经皮胆红素浓度最低,以后逐渐升高,高峰浓度出现在第4天,然后呈下降趋势。4.延迟断脐与胎儿胎盘相对位置的交互作用不同断脐时间新生儿经皮胆红素浓度差异无统计学意义；胎儿胎盘相对水平位置不同,新生儿经皮胆红素浓度差异也无统计学意义。那么延迟断脐和胎儿胎盘相对水平位置在对新生儿经皮胆红素浓度影响方面无交互作用。5.不同断脐时间不同胎儿胎盘相对位置各组病理性黄疸的发生率产后5天,各组新生儿病理性黄疸的发生率分别为：A1组43.3%、A2组55.2%、A3组56.3%、A4组28.6%、B1组50.0%、B2组46.2%、B3组44.4%、B4组38.7%、C组38.2%,各组间病理性黄疸的发生率差异无统计学意义(P=0.495,P>0.05)。6.诊断为病理性黄疸的新生儿情况在124例诊断为病理性黄疸的新生儿中,112例患儿未转儿科,12例转儿科接受进一步检查治疗。112例未转科患儿生后第五天胆红素浓度较峰值有所下降,有39.3%的患儿胆红素浓度将至正常,未出现胆红素脑病等严重并发症。12例转科患儿胆红素浓度峰值最大为18.4mg/dL,,最小为14mg/dL,均在儿科接受光照治疗,分别在转儿科后的第2-3天胆红素浓度降至正常,第5天出院,未出现胆红素脑病等严重并发症。结论1.通过延迟断脐、改变胎儿胎盘相对水平位置增加胎盘输血,不会加重新生儿黄疸：各组间胆红素浓度差异无统计学意义。2.通过延迟断脐、改变胎儿胎盘相对水平位置增加胎盘输血,不会改变新生儿生后5天经皮胆红素浓度变化趋势：新生儿出生后的第一天胆红素浓度最低,以后逐渐升高,高峰浓度出现在第四天,然后呈下降趋势。3.延迟断脐和胎儿胎盘相对水平位置在对新生儿胆红素浓度影响方面无交互作用。意义本文研究了,延迟断脐和改变胎儿胎盘相对水平位置,对新生儿黄疸的影响。通过本实验,可以排除这两种方法增加重新生儿黄疸的风险。临床上可选择延迟断脐的方法,增加胎盘胎儿输血,以预防新生儿早期贫血、增加新生儿体内干细胞含量等；对经阴分娩的胎儿可在3min时间内,尽可能长的推后脐带结扎的时间。延迟断脐的几分钟时间里,可将胎儿放在低于胎盘的位置,使胎盘内的胎儿血更充分的回流。