研究背景宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)(包括宫颈重度不典型增生和原位癌)是宫颈癌前病变。在部分患者中,经过10年左右的发展,可以演变为宫颈癌。因此,早期诊断、阻断其发展至关重要。近年来,随着宫颈病变细胞学诊断技术的提高、阴道镜的广泛应用,政府层面以及临床医生的高度重视,越来越多的CIN患者被早期诊断,且得到了治疗,有效的预防了宫颈癌的发生。这无疑为患者带来了福音,也产生了积极的社会价值及经济价值(降低治疗费用)。但是,随着CINIII.患者诊断率的提高,如何正确而有效的治疗渐渐成为一线医务工作者需要面临的问题。对于CINIII级患者,选择锥切来明确诊断已没有争议。而锥切后病理诊断仍为CINIII的病例,其后继治疗的抉择确是临床上非常困惑的问题。目前,鉴于患者对癌症的恐惧、医务工作对临床复发的担忧,很多病例选择了筋膜外子宫切除作为治疗手段。子宫切除是必须的吗?是否存在过度治疗?希望保留生育功能的患者,如何明确治疗的指征?对于这些问题,目前尚缺乏询证。传统临床治疗上,对于宫颈上皮内瘤变切缘阳性的CINIII患者建议行全子宫切除术,但Woo等[’]学者报道对于行宫颈锥切术后切缘阳性的CINIII患者可行保守性治疗(仅行宫颈锥切术)。而切缘为阳性的患者即使行追加子宫切除术,术后的复发率也并不能完全没有,即仍可能存在阴道残端上皮内瘤变(Vaginal intraepithelial neoplasia, VIN)的发生。同时因再次手术,增加了患者并发症的发生及心理压力。由此可见,寻找明确的子宫切除的指征非常重要。在临床的诊断、治疗过程中,锥切术式的选择多有争议。LEEP术一直因为其简便、快捷、费用低受到很多临床医师的推崇。无疑,CIN Ⅱ及部分宫颈肥大的患者,LEEP术可以一次性完成治疗,是非常好的选择。而对于CINⅢ患者,由于存在是否需要后继治疗的抉择(是否切除子宫),LEEP和CKC孰优孰劣?目前看法不一,而只有明确解决这个问题,才能为保留子宫提供可能。本研究拟分析评估我院的临床资料,对锥切术后内、外切缘的病理结果、预后进行分析评估,以期寻找CINⅢ患者保留子宫的明确指征。同时对上述资料中CKC和LEEP两种方法治疗的疗效进行评估分析,明确CINⅢ患者合适的锥切方式,为临床治疗抉择起到指导作用。目的探讨宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者,宫颈外切缘阳性行保守性治疗的意义,以及切缘在术式选择和后续治疗中的重要地位；同时将CKC和LEEP治疗CINⅢ患者的疗效进行比较,探讨CKC在CINⅢ患者治疗中的可行性；CKC术中是否行切口缝合术的疗效进行比较,探讨缝合术在CKC术中的有效性,为患者尤其是想保留生育功能的CINⅢ级(重度不典型增生和原位癌)患者提供了临床治疗的理论依据。方法收集我院自2008年1月至2010年12月228例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的患者。在228例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者中,行宫颈锥切术,术后追加子宫切除的患者(非保守组)78例,仅行宫颈锥切术的患者(保守组)150例。比较保守组、非保守组中,宫颈内、外切缘阳性患者的组织病理学结果以及术后随访的液基细胞学检查、HPV-DNA检测的结果。在150例保守组中,又随机分为LEEP组69例,CKC组81例,将其中切缘阳性患者的影响因素进行单因素和多因素分析,同时比较LEEP组与CKC组平均手术时间、平均术中出血量、住院天数；术后并发症和治愈率以及两组术后病理结果。比较CKC术中缝合组与非缝合组术中出血量、术后出血量以及术后住院天数。结果(1)78例行非保守性治疗的患者中,28例(35.9%)切缘为阳性,其中2例宫颈外切缘阳性和14例宫颈内切缘阳性的患者在全子宫切除后均发现残余病灶,宫颈内、外切缘阳性的患者发现残余病灶比较,差异有统计学意义。150例保守性治疗的患者中,1例(10%)宫颈外切缘阳性和8例(61.5%)宫颈内切缘阳性的患者复发,两者复发率比较,差异有统计学意义(P=0.037)。两组共有51例切缘阳性的患者,其中2例(10.5%)宫颈外切缘阳性患者复发,12例(37.5%)宫颈内切缘阳性患者复发,两组复发率比较差异有统计学意义(P=0.037)。(2)150例患者行宫颈锥切术(保守组),单因素分析：LEEP组和CKC组的切缘阳性率比较,差异有统计学意义(P=0.044)。多因素logistic回归分析,不同的手术方式是与切缘阳性高度相关因素。其相对危险度为0.395。且其偏回归系数为-0.930,其表示LEEP组的切缘阳性率高于CKC组的切缘阳性率,行LEEP治疗是导致宫颈切缘阳性的危险因素之一。(3) LEEP组与CKC组术前病理与术后病理完全一致率、并发症、治愈率比较,差无均统计学意义(P>0.05)。(4)31例未缝合组中,有2例因术后活动性出血,再次行切口缝合术止血。切口缝合与非缝合组术中出血量,术后出血量,术后住院时间的差异均有统计学意义(P>0.05)。结论从研究中得知：保守治疗可以安全应用于可以密切随访的宫颈外切缘阳性的C1NⅢ患者；CKC能更好的应用于宫颈上皮内瘤变Ⅲ的患者；切口缝合术能较好的应用于宫颈锥切术中止血。