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背景与目的:急性心肌梗死(AMI)而CAG检查结果却提示不存在血流受限性疾病,《2016ESC工作组意见书》将之定义为冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)。指南中指出,MINOCA应该被视为"初步诊断",需要通过完善相关检查来鉴别导致患者临床症状的潜在病因,进而明确诊断和治疗。MINOCA的病因主要包括斑块破裂或侵蚀、冠状动脉痉挛等。MINOCA病因复杂,对于其预后的评估,不同的研究之间存有一定差异,但是多数研究认为MINOCA的远期预后偏差。有研究显示,非阻塞性CAD合并ACS患者随访26± 16个月死亡4.4%、ACS再入院3.8%,同阻塞性CAD合并ACS患者相比无明显差异(P>0.05),因此,非阻塞性CAD合并ACS患者的远期心脏缺血事件再发风险偏高。最近一项研究也显示,对126例MINOCA患者进行心脏磁共振(CMR)检查,87%(109例)提示存在心脏结构和/或心肌组织的异常改变,分别诊断为心肌炎、Takotsubo心肌病等。本研究的目的是希望通过观察和分析本心血管病中心诊断为AMI而CAG检查证实无明显血管狭窄患者的基本特点、相关临床指标和发病后1年的心血管事件发生后情况,进而改善MINOCA患者的预后提供依据及帮助。方法:回顾分析自2005年1月至2016年10月入住我院诊断为AMI且进一行CAG检查证实冠状动脉血管正常或狭窄<50%的患者。采集患者入院后临床一般情况、检验指标、冠脉造影特点及治疗用药情况。研究终点为1年复合终点事件(包括全因死亡、再发心肌梗死和/或因胸痛发作再次入院),分析影响复合终点事件发生的相关因素。根据心电图表现,分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),进行亚组分析。结果:1.MINOCA患者一般临床特点:自2005年1月至2016年10月入住我院诊断为AMI并且进一步行CAG检查的患者共有5474例,符合MINOCA诊断标准的患者占2.5%(139例),其中包括病因不明确64%(89例)、恶性心律失常15.8%(22例)、心肌桥10.8%(15例),Takotsubo心肌病2.9%(4例)、血管内血栓影2.9%(4例)、血管瘤样扩张2.2%(3例)、肥厚型心肌病1.4%(2例)、血管痉挛0.7%(1例)。MINOCA患者的平均年龄为55.80± 12.15岁;男性患者多于女性患者(69.1%比30.9%);易患因素依次为高血压病史52.5%(73例)、吸烟史43.2%(60例)、糖尿病史9.4%(13例);既往脑血管病史5.8%(8例)、心肌梗死病史1.4%(2例);CAG结果显示血管正常52.5%(73例),血管轻度狭窄(狭窄1-49%)47.5%(66例);入院后心功能不全(Killip≥II级)患者14.4%(20例);住院期间阿司匹林、ADP受体抑制剂、他汀类药物及硝酸酯类药物的应用率达90%以上,出院后患者继续应用阿司匹林占90.6%、他汀类药物占87.8%。2.MINOCA患者1年的终点事件及相关危险因素分析:随访1年复合终点事件的发生率为12.9%(18例),其中包括:死亡2.2%(3例)、非致死性再发心肌梗死2.2%(3例)、胸痛再入院8.6%(12例)。MINOCA患者复合终点事件COX模型多因素生存分析:年龄≥60岁(RR=3.676,9 95%CI:1.309～10.327,P=0.013)、入院时 CK-MB 最高水平(RR=1.010,9 95%CI:1.002～1.017,P=0.008)是MINOCA 患者 1 年内发生复合终点事件的独立危险因素,出院后应用他汀类药物(RR=0.301,95%CI:0.093～0.978,P=0.046)是复合终点事件的独立保护因素。3.MINOCA患者ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的临床特点及预后比较(亚组分析):MINOCA患者中NSTEMI的发生率51.8%(72例)略高于STEMI 48.2%(67例),而两组患者的平均年龄大致相同(54.88±12.89vs56.65±11.45,P=0.392),男性患者和女性患者所占的比例也无明显差异(P=0.528);与STEMI组患者相比,NSTEMI组患者多合并高脂血症(27.1%vs12.5%,P=0.035),STEMI组患者中肌酐(Cre)、超敏C反映蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)峰值平均水平高于NSTEMI组患者(P<0.05);CAG检查结果显示NSTEMI血管正常占51.4%(37例),血管狭窄1-49%占48.6%(35例),与STEMI组相比无明显统计学差异(P=0.782);冠脉血流 TIMI≤Ⅱ 级 STEMI 组 7.5%(5 例)、NSTEMI 组 8.3%(6例),两组差别(P=0.850);住院期间两组治疗用药基本相似(P>0.05),主要为阿司匹林、ADP受体抑制剂、他汀类及硝酸酯类药物(应用率>90%),而出院后STEMI组患者他汀类药物的应用多于NSTEMI组患者(94%vs81.9%,P=0.03);随访1年,STEMI组发生复合终点事件14.9%(10例),包括:死亡1.5%(1例)、非致死性再发心肌梗死1.5%(1例)、胸痛再入院11.9%(8例),NSTEMI组发生复合终点事件11.1%(8例),包括:死亡2.8%(2例)、非致死性再发心肌梗死2.8%(2例)、胸痛再入院5.6%(4例),比较两组复合终点事件无统计学差异(14.9%vs11.1%,P=0.505)。结论:1.MINOCA整体患病率偏低,MINOCA患者多较年轻,多发于男性,女性患者平均发病年龄高于男性患者,易患因素主要为高血压和吸烟史,NSTEMI的发生率高于STEMI。2.经COX模型多因素生存分析结果证实:年龄≥60岁和CK-MB水平是死亡、非致死性再发心肌梗死及胸痛再入院事件发生独立危险因素,他汀类药物可以预防上述不良事件发生的独立保护因素。虽然MINOCA患者无明显血管狭窄,但常常存在不同程度心肌损伤,并且长期预后偏差,应予以重视。3.NSTEMI与STEMI亚组比较结果显示:NSTEMI的发生率偏高,患者多合并高脂血症,STEMI患者心肌坏死面积更多,炎性指标偏高,出院后应用他汀类药物的应用更普遍;两组1年复合终点事件的发生无明显差异。4.MINOCA典型病例:一例NSTEMI患者,CAG结果仅显示左前降支内膜不整,然而CMR检查结果提示:左心室前壁心肌略薄,中央部-基底部左心室前壁、前间壁心内膜下条形灌注缺损。虽完善相关病因学检查,AMI根本病因仍然未能明确。