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目的:探讨后腹腔镜、开放以及机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的临床效果以及影响预后的临床和病理等相关因素。
方法:回顾分析2000年1月至2009年12月解放军总医院泌尿外科收治并采用肾部分切除术(PN)治疗的肾细胞癌患者261例,其中04年以后病例分两阶段(04-07,08-09年)比较后腹腔镜(LPN)、开放(OPN)和机器人辅助(RA LNP)肾部分切除术治疗肾癌在平均手术时间、出血量、住院时间、术后血清肌酐升高比、并发症发生率、复发率及生存率等方面的差别以及同一手术前后不同阶段在上述方面的差异；并统计术后的无瘤生存率(复发率)、局部复发率、远处转移率及生存率、肿瘤特异生存率等,Kaplan-Meier和Cox单因素模型、Cox多因素回归模型比较多种因素对预后的影响。所有统计描述及分析均在SPSS17.0统计包上进行,以P<0.05为统计学显著性差异。
结果:1、早期(2004-2007年):LPN和OPN组相比,平均手术时间(191.5±32.7vs120.3±37.1min,P<0.01)和肾动脉阻断时间(30.0±9.3 vs20.6±7.3min,P<0.01)较长,肿瘤平均直径(1.94±0.49 vs2.87±0.96cm,P<0.01)较小,并发症发生率相对较高(26.3％vs8.2％,P<0.05),但平均出血量为(81.8±60.0 vs179.6±188.6ml,P<0.05不符合正态分布,采用非参数检验,下同)、住院时间(15.5±3.2 vs20.1±9.0d,P<0.05)等方面优势明显,血清肌酐升高比(27.4％±0.21 vs30.8％±0.20,P=0.539)两组无明显区别,平均随访45个月,复发率(无瘤生存率)、生存率,肿瘤特异生存率等预后统计两组间均无统计学差异。2、后期(2008-2009年):LPN、OPN和RA LPN组的平均手术时间分别为(112.6±37.1)、(118.3±31.1)和(173.0±49.9)min,平均出血量(49.1±33.5)、(135.0±114.2)和(368.0±337.5)ml,肾动脉阻断时间(23.9±8.0)、(21.6±6.3)和(33.8±8.6)min,平均住院时间(16.8±5.3)、(19.8±7.6)和(14.6±3.1)d,肿块平均直径(2.40±0.65)、(2.85±0.88)和(2.83±1.01)cm。血清肌酐升高比(26.7％±0.261)、(27.3％±0.319)和(31.6％±0.170),并发症发生率为8.6％,8.9％和10％。LPN组除肿瘤直径仍旧较小外(P<0.01),平均手术时间(P=0.371)、术中肾动脉阻断时间(P=0.081)及并发症发生率(P=0.95)与OPN均已无差异。RA LPN组和LPN组相比,在手术时间(P<0.05)、阻断时间(P<0.01)及失血量(P<0.01)方面均不理想。平均随访12个月,三组间预后均无差异。3、后期LPN较早期LPN,在平均手术时间(P<0.01)、肾动脉阻断时间(P<0.01)、平均失血量(P<0.05)以及并发症发生率(P<0.05)等显著减少的同时,肿瘤直径(P<0.05)明显增大,中央型肿瘤所占比例(18/99 vs1/17,p=0.206)虽无统计学差异,但比率从5.9％上升到了18.2％。两阶段OPN组之间各指标均无明显差异。4、261例患者平均随访30.4个月,五年生存率94.37％,肿瘤特异生存率96.02％,无瘤生存率92.06％(复发率7.94％),其中无局部复发生存率97.11％,无远处转移生存率94.80％。Cox多因素分析:肾癌术后复发(无瘤生存)的影响因素是肿瘤偶发、病理分级、集合系统侵及、肿瘤分期以及发现到手术治疗的时间分组；影响局部复发的相关因素有肿瘤偶发、病理分级和肿瘤直径；远处转移复发的影响因素则是病理分级、肿瘤偶发、肿瘤分期和集合系统侵及；年龄分组、适应症选择和病理分级是肿瘤特异生存率的独立相关因素。
结论:1、早期LPN手术较OPN手术时间和肾动脉阻断时间较长,并发症发生率相对较高,肿瘤直径相对较小,但出血量少,住院时间短,且手术效果相当；后期LPN不仅在手术时间及肾动脉阻断时间及并发症发生率较前期有明显降低,与OPN组已无差别,而且手术的复杂程度得到了提高,处理的肿瘤直径显著增大且中央腹侧的肿瘤数量相对增多。RA LPN较LPN无明显优势。三组间预后均无差异。随着腹腔镜技术的发展,LPN手术已成为治疗早期肾癌的成熟方法,且越来越向高难度复杂手术发展,RA LPN国内目前仍处于探索阶段。2、早期肿瘤(T,期)患者行PN手术,肿瘤偶发、病理分级、集合系统侵及、肿瘤分期以及发现到手术治疗的时间是术后复发(无瘤生存)的独立相关因素；其中局部复发的影响因素有肿瘤偶发、病理分级和肿瘤直径:远处转移的影响因素则是病理分级、肿瘤偶发、肿瘤分期和集合系统侵及；年龄分组、适应症选择和病理分级则是肿瘤特异生存率的独立相关因素。