论文部分内容阅读
目的:本研究通过对乙肝肝纤维化的临床病例进行回顾性分析,探讨乙肝肝纤维化患者的中医证型、个人体质以及运气学要素的分布规律,进一步分析中医证型、体质、运气学要素与肝脏病理肝纤维化分期及其他客观指标的相关性,总结不同中医证型、中医体质与运气学要素的乙肝肝纤维化患者在病理肝纤维化分期及其他客观指标的差异性。在此基础上,分析进展性肝纤维化的相关危险因素,初步探索无创性进展性肝纤维化预测模型,从而在临床诊疗中早期识别进展性肝纤维化的患者。以期为乙肝肝纤维化的临床诊疗提供科学依据,也为本病下一步深入的中医研究提供新思路。方法:采用回顾性研究的方法,收集2009年09月-2019年12月在广东省中医院肝病科住院行肝病理活检的乙肝肝纤维化患者的临床资料,包括性别、年龄、中医证型、中医体质类型、出生日期、肝组织病理结果、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase,ALT）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase,AST）、血小板（Platele,PLT）、肝纤四项及免疫6项等临床资料,建立数据库后对其进行统计分析,分析乙肝肝纤维化患者中医证型、中医体质、运气学要素与肝组织病理肝纤维化分期及其他客观指标的关系。在此基础上,采用logistic单因素分析及多因素分析明确进展性肝纤维化的独立危险因素,并根据其参数及回归系数进行预测模型的探索,应用ROC曲线检验预测模型的诊断效能,应用DCA决策曲线检验预测模型的临床价值。结果:1乙肝肝纤维化中医证型与客观指标的关系探讨1.1 一般资料共纳入1145例乙肝肝纤维化患者,平均年龄39.69±10.68岁,男性患者居多（71.97%）,其中26-55岁患者占总病例数82.45%。1.2中医证型分布特点:共分为肝郁脾虚型,湿热内结型、瘀血阻络型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型5种中医证型。其中居前三位的的由多到少依次为肝郁脾虚型（62.10%）、湿热内结型（21.48%）、瘀血阻络型（14.41%）。1.3中医证型与病理肝纤维化分期的关系探讨:不同中医证型的患者在病理肝纤维化分期的分布上有所不同（P＜0.01）,其中在肝纤维化S1-S2期肝郁脾虚型患者的比例（74.27%）明显多于其他中医证型比例,在S3-S4期中瘀血阻络型患者的比例（43.92）明显多于其他中医证型比例（P＜0.05）。1.4中医证型与血清学指标的关系探讨:不同中医证型患者的肝功能ALT、AST水平存在差异性,其中湿热内结型患者的ALT、AST水平均明显高于肝郁脾虚型（51 vs 31、37 vs 27,P＜0.05）,与其余各证型均不具有统计学差异（P＞0.05）。不同中医证型患者的肝纤四项水平存在差异性,其中瘀血阻络型患者的PCⅢ、LN、Ⅳ-C、HA水平均明显高于肝郁脾虚型（9.8 vs 8.4、55.6 vs 41.1、54.8 vs 44.6、48.9 vs 30.4,P＜0.05）;瘀血阻络型患者的LN、HA水平均明显高于湿热内结型（55.6 vs 43.9、48.9 vs 38.8,P＜0.05）。不同中医证型患者的免疫6项的水平未存在显著差异性（P＞0.05）。2乙肝肝纤维化中医体质与客观指标的关系探讨2.1乙肝肝纤维化患者的中医体质分布特点:共纳入气虚质、气郁质、痰湿质、血瘀质、湿热质、阴虚质、阳虚质7种中医体质。其中居前五位的由多到少依次为:气虚质＞痰湿质＞气郁质＞血瘀质＞湿热质,合计共占94.79%。2.2乙肝肝纤维化中医体质与病理肝纤维化分期的关系探讨:不同中医体质的乙肝肝纤维化患者在病理肝纤维化分期的分布上有所不同。其中在肝纤维化S1-S2期气虚质患者占比（31.12%）明显高于其他体质类型患者占比,在S3-S4期中血瘀质患者占比（35.29%）明显高于其他体质类型患者占比（P＜0.05）。2.3乙肝肝纤维化中医体质与血清学指标的关系探讨:不同中医体质患者的ALT、AST水平存在差异性。其中,不同中医体质患者ALT、AST的分布上均具有统计学差异。其中湿热质、血瘀质患者的ALT水平明显高于气虚质（40.0 vs 31.0、39.5 vs 31.0,P＜0.05）;湿热质患者的AST水平明显高于气虚质、痰湿质患者（31.5 vs 27.0、31.5 vs 27.0,P＜0.05）。不同中医体质患者的肝纤四项水平存在差异性。其中,血瘀质患者的PCⅢ、LN、Ⅳ-C 水平均明显高于痰湿质（9.1 vs 7.9、52.6 vs 38.9、52.0 vs 42.5,P＜0.05）,血瘀质患者的LN、HA水平均明显高于气虚质（52.6 vs42.7、43.5 vs 32.6,P＜0.05）;血瘀质、患者的HA水平明显高于气郁质（43.5 vs 30.2,P＜0.05）;阴虚质患者的HA水平均明显高于气虚质、气郁质（45.8 vs 32.6、45.8 vs 30.2,P＜0.05）。不同中医体质患者的免疫6项指标免疫球蛋白IgA、IgG、血清总补体CH50的水平存在差异性,在IgM、C3、C4水平上不具有统计学差异。其中阳虚质患者在IgA水平上明显低于气虚质（0.6 vs 2.5、24.0 vs 35.0,P＜0.05）,阳虚质患者在IgG、CH50水平上明显低于其他体质类型（P＜0.05）。3乙肝肝纤维化运气学要素与客观指标的关系探讨3.1乙肝肝纤维化患者的运气学要素的分布特点:在岁运方面,五运分布由多到少分布如下:土运＞金运＞火运＞木运＞水运,其中土运太过最多（11.53%）,水运不及最少（8.30%）。在司天方面,6种司天类型分布由多到少依次为:少阳相火司天＞少阴君火司天＞太阴湿土司天＞太阳寒水司天＞阳明燥金司天＞厥阴风木司天。其中,少阳相火司天最多（18.34%）,厥阴风木司天最少（15.46%）。3.2乙肝肝纤维化运气学要素与病理肝纤维化分期的关系探讨:不同岁运类型患者在病理肝纤维化的分布上不具有统计学差异。不同司天类型患者在病理肝纤维化的分布存在一定的差异性,在肝纤维化S3-S4期,太阴湿土司天患者的占比（22.75%）明显高于其余司天类型（P＜0.05）3.3乙肝肝纤维化运气学要素与血清学指标的关系探讨:不同岁运类型患者在ALT、AST、肝纤四项、免疫6项水平上均不具有统计学差异（P＞0.05）。不同司天类型患者在ALT、AST、肝纤四项、免疫6项水平上均不具有统计学差异（P＞0.05）。4乙肝进展性肝纤维化的危险因素分析4.1 一般资料特点:共纳入1064例乙肝肝纤维化患者,平均年龄39.88±10.66岁,男性患者居多（70.87%）。进展性肝纤维化患者各项血清学指标水平均明显高于非进展性肝纤维化,中医体质类型中血瘀质患者最多（34.68%）;运气学中火运之年患者最多（22.52%）,太阴湿土司天患者最多（22.52%）。4.2乙肝进展性肝纤维化的危险因素分析:Logistic 单因素分析发现 ALT、AST、PLT、PCⅢ、LN、IV-C、HA、血瘀质、阴虚质、太阴湿土司天等10个因素可能与进展性肝纤维化相关。logistic多因素分析发现PLT低水平,IV-C高水平,HA高水平,体质类型为血瘀质,司天类型为太阴湿土等因素是进展性肝纤维化的独立危险因素。4.3进展性肝纤维化无创预测模型的初步探索基于以上进展性肝纤维化相关的独立危险因素构建回归模型最终得出以下预测模型W:ln（W/1-W）=-2.403+0.016*（司天=少阴君火司天）+0.723*（司天=太阴湿土司天）+0.045*（司天=少阳相火司天）+0.142*（司天=阳明燥金司天）+0.061*（司天=太阳寒水司天）-0.261*（体质=气郁质）+0.428*（体质=湿热质）+0.529*（体质=痰湿质）+1.618*（体质=血瘀质）+1.989*（体质=阳虚质）+2.384*（体质=阴虚质）+0.01 0*IV-C+0.010*HA-0.005*PLT。预测模型W诊断进展性肝纤维化的AUC值为0.803,其诊断的敏感度为0.698,特异性为0.761,最佳界值0.459。模型W的AUC值与APRI、FIB-4 相比,均具有统计学差异（0.803 vs 0.619、0.803 vs 0.623,P＜0.05）。结论:1.乙肝肝纤维化患者的中医证型以肝郁脾虚型、湿热内结型、瘀血阻络型三种证型居多,间接反映了气郁、脾虚、湿、热、瘀血在肝纤维化发生发展过程中所起的重要作用。2.不同中医证型的乙肝肝纤维化患者在病理肝纤维化分期及血清学指标方面均存在一定的差异性,其中肝纤维化S1-S2期以肝郁脾虚型患者为主,肝纤维化S3-S4期以瘀血阻络型患者为主。3.不同中医体质的乙肝肝纤维化患者在病理肝纤维化分期及血清学指标方面均存在一定的差异性。其中肝纤维化S1-S2期以气虚质患者为主,肝纤维化S3-S4期以血瘀质患者为主。可见血瘀质患者的肝纤维化程度较重,应格外关注及时处理以防病情进展。4.乙肝肝纤维化不同司天类型的患者在病理肝纤维化分期具有一定差异性。在肝纤维化S3-S4期,太阴湿土司天患者的占比明显高于其余司天类型。因此,太阴湿土司天类型的乙肝肝纤维化患者需密切关注病情变化,以防加重。5.PLT低水平,IV-C高水平,HA高水平,体质类型为血瘀质,司天类型为太阴湿土等因素是进展性肝纤维化的独立危险因素。