研究目的由于膝关节自身解剖结构和其在人体中功能的特殊性,致使膝关节损伤成为人体发生损伤最多的关节之一,而交叉韧带尤其是前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)的损伤是最常见的膝关节运动损伤,对前交叉韧带损伤的处理不当将导致膝关节不稳,出现影响膝关节功能的一系列并发症,如半月板损伤、软骨破坏、骨性关节炎,甚至出现畸形等。随着关节镜技术的不断进步,关节镜下进行前交叉韧带重建已成为前交叉韧带损伤治疗的主要手术方式。在前交叉韧带的自体移植物选择中,与使用广泛的骨—髌腱—骨相比,自体胭绳肌肌腱由于具有较高的生物力学特性,较小的供区并发症而成为首选移植物。虽然应用胭绳肌肌腱重建前交叉韧带已成为了骨科常规的手术方法之一,但是该技术应用过程中仍有许多的争议及未知因素需进一步探讨和研究,诸如在固定方式的选择、骨隧道扩大的影响因素以及骨道扩大后对临床疗效的影响等方面仍存在着不少的争议。本课题研究的所有45例患膝关节,均在关节镜下使用自体胭绳肌腱重建前交叉韧带,胫骨端均使用可吸收界面螺钉进行固定,其中25例患膝关节股骨端骨道使用Endo-Button钢板进行皮质外固定,20例患膝关节股骨端骨道使用可吸收界面螺钉进行解剖固定,通过回顾性研究患者的临床资料和回访记录,分析股骨端分别使用Endo-Button系统和可吸收界面螺钉两种不同固定方式的手术方法的疗效及其影响因素,并着重探讨两种固定方式在临床效果、骨道扩大以及早期骨道扩大的影响共三方面的差异性。研究方法1.自2010年1月至2011年8月,共45例患膝关节在关节镜下使用四股自体胭绳肌腱进行前交叉韧带重建术。A组25例,男性17例,女性8例,年龄18岁-58岁,平均33.16岁。左膝9例,右膝16例。病程从2周到5年,平均1.72年。B组20例,男性13例,女性7例,年龄18岁-54岁,平均34.2岁。左膝7例,右膝13例。病程从2周到4.5年,平均1.79年。致伤原因：运动伤32例,车祸外伤8例,高处坠落伤2例,其它外伤3例。合并有内侧副韧带损伤16例(其中完全断裂3例),外侧副韧带完全断裂2例,半月板损伤16例,骨性关节炎3例。2.所有患膝关节在关节镜下使用四股自体胭绳肌腱进行前交叉韧带重建术,根据手术情况将所有病例分为A组25例,B组20例,两组病例胭绳肌腱胫骨端均使用可吸收界面螺钉进行固定；A组股骨端骨道使用Endobutton钢板进行皮质外固定,B组股骨端骨道使用可吸收界面螺钉进行解剖固定。3.术后处理：3.1预防感染：常规预防性使用抗菌药物,上止血带前半小时开始静脉给予首剂抗生素,手术时间超过两小时者,则追加一个剂量抗生素,术后继续使用抗生素24-48小时。3.2消肿、止痛、引流：术后返回病房后即开始对患膝关节进行冰敷,持续24小时左右；适当使用非甾体类止痛药物减轻伤口疼痛。术后第2—3天根据引流情况拔除引流管。3.3功能锻炼：第一阶段：为术后第1天至第7天,膝关节支具锁定在0度伸直位,屈膝角度小于90度。锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。可以扶双拐下地行走,患肢不负重。进行踝关节主动屈伸锻炼(踝泵),可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次1—2组,每组20个。股四头肌等长收缩等长收缩练习。用手将髌骨上下左右推动,每日4次,每次1—2组,每组4方向,每组15个。直腿抬高训练,每天锻炼3组,每组20—30次。或选择使用CPM(膝关节持续被动活动锻炼)进行屈伸膝锻炼。每日2次,每次20—30分钟。第二阶段：为术后第2—3周,在第一阶段的基础上增加终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内(0—20度)进行伸膝关节力量锻炼,每日4次,每次1—2组,每组20个,组间休息2分钟；抗阻的踝跖屈训练；膝关节活动度的锻练：被动屈膝0—100度,主动屈膝0—80度。第三阶段：为术后第4—6周,逐渐增加患肢的负重力量。第4周：被动膝关节屈伸活动度：0—105度,主动活动度：0—90度。第5—6周：膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0—125度,主动活动度：0—105度。第四阶段：为术后第7—12周,患者完全脱离拐杖,完全负重行走,主要是力量的锻炼。膝关节屈伸活动度：被动膝关节屈伸活动度达到0—140度,主动膝关节屈伸活动度达到0—120度。第五阶段：为术后第4—6个月,主要是恢复本体感觉,加强协调性、灵活性锻炼膝绕环练习；侧方移动训练；侧向跑或向后跑,垂直跳,跳绳,8字形跑,急停急转训练；若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动。4.所有45例患者经过6—21个月的随访,包括电话回访和专科门诊随诊,建议每个患者术后每3个月返院复查1次,随访时常规查Lachman试验,膝关节屈伸活动度,轴移试验,并用Lysholm对膝关节进行评分；制定统一格式的Lysholm膝关节评分表,根据评分表内容对每个患者进行术前的膝关节评分以及术后第6个月的膝关节评分并制表汇总；术后第1周,第6个月复查X光片了解骨道情况。5.数据以x±s表示,采用Spss13.0统计软件进行统计学分析,骨道增宽的程度及膝关节Lysholm评分采用t检验,按a=0.05检验水准进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。因A组共18例,B组共18例完成X光片检查,两组病例总数n<40,两组骨道增宽发生率的比较,采用Fisher确切概率进行统计学分析,按a=0.05检验水准进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.一般情况：两组患者在性别组成(男/女,A组17/8,B组13/7)、平均年龄(A组平均33.16岁,B组平均34.2岁)、病程(A组平均1.72年,B组平均1.79年)等方面均无统计学差异(P>0.05)。2.手术并发症：两组各有1例出现隐神经损伤,余均未出现周围血管、神经、半月板等医源性损伤；A组有2例术后出现小腿肿痛,行血管彩超检查提示胫后静脉分支小静脉血栓形成；无一例出现感染情况；A组有2例,B组有1例出现膝关节周围疼痛;A组有1例早期出现膝关节轻度屈曲受限,经过功能锻炼后膝关节活动恢复正常；B组有1例出现反应性滑膜炎,经保守治疗2个月后痊愈。3.膝关节功能评估：3.1膝关节的活动度：全部病例膝关节屈伸活动度均达正常范围,无韧带撞击现象。3.2术后Lachman试验：A组：Ⅰ度阳性2例,轴移试验均阴性。B组：Ⅰ度阳性3例,轴移试验均阴性。3.3膝关节Lysholm评分：重建前、后膝关节Lysholm评分差异有显著性意义(P<0.05),两组间术后Lysholm评分差异未见有显著性(P>0.05)。4.骨道变化评估：4.1A组共18例患膝关节完成骨道测量,B组共18例患膝关节完成骨道测量。4.2术后骨道增宽的发生率比较：A组与B组比较,所有P值均>0.05,两组间骨道增宽发生率的统计学差异无显著性。4.3术后骨道增宽的程度比较：A组与B组比较,所有P值均<0.05,两组间骨道增宽的程度统计学差异有显著性,以B组骨道扩大更明显。结论1.关节镜下利用自体(?)肌腱重建前交叉韧带具有供区并发症少,住院时间短,经济有效等优势。2.股骨端Endo-button系统和可吸收界面螺钉固定的方法具有操作简单、固定可靠、膝关节功能恢复快等优点,是恢复膝关节稳定性的良好方法。3.要取得手术的成功必须重视手术操作的每一个环节,精确的定位是手术成功的关键。4.Endo-button系统和界面螺钉固定术后早期均具有较高的骨道扩大发生率,两组间率的比较差异无显著性；在骨道扩大的程度上,以界面螺钉固定组更为显著,但对比发现两组总体临床效果相近,统计分析数据亦未见明显差异性。