研究背景脑性瘫痪(Cerebral palsy, CP)简称脑瘫,指出生前到出生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,其症状在婴儿期出现,而且可合并智力障碍、癫痫、视听功能障碍等。目前脑瘫是造成儿童期身体残疾的主要病因,是继脊髓灰质炎基本被控制后致我国儿童肢体残疾主要疾病之一,给患者、家庭及社会带来巨大的精神、经济负担,已成为新的临床、公共卫生和社会问题。脑瘫的发生与多种因素有关,进一步了解小儿脑瘫的发病因素对于及时采取预防和干预措施有重要意义。本研究首先对脑瘫患儿的临床资料进行分析,并对全身亚低温防治新生儿缺氧缺血性脑损伤的严重后遗症的疗效进行远期评估,并对脑瘫患儿可能存在的分子遗传机制进行研究。探讨脑瘫发生的高危因素、早期干预和预防措施,有利于临床早期诊断和防治,降低脑瘫患儿发生率和改善其预后。第一部分小儿脑瘫临床高危病因分析目的采用临床病例资料对照研究的方法,分析脑瘫患儿发病因素,并探讨临床类型和合并症、辅助检查之间的相关性。方法脑瘫组选择2008年5月至2010年10月期间经过临床确诊正在住院治疗的602例病人,来源于郑州大学第三附属医院、河南中医学院第一附属医院和郑州市儿童医院脑瘫科。并选取同期在郑州大学第三附属医院儿内科住院的无神经系统异常的其它疾病患儿615例作为对照组,对照组患儿采用随机抽选的方式选取。脑瘫组共有研究对象602例,其中男421例(69.9%),女181例(30.1%),月龄在2-120个月之间,平均19.5±18.3个月,平均出生体重2993.8±705.6g。对照组是同期入院、年龄相近的615例内科住院患儿,其中男410例(66.7%),女205例(33.3%),月龄在2-133个月,平均22.3±15.7个月,平均出生体重3352.8±613.4。经统计学检验两组患儿的性别、年龄、出生体重均无显著性差异(P>0.05)。结果1.在602例脑瘫病例中,515例(85.6%)有与脑瘫发病的相关因素,其中新生儿缺氧缺血性脑病(40.13%)、早产(20.16%)、出生窒息(13.52%)为前三位原因,87例(14.45%)未发现有发病相关的因素；经单因素和多因素分析结果显示羊水情况、不孕病史、早产、妊高症、新生儿脑病、颅内出血、家族史及出生窒息等指标与脑瘫的发生高度相关,其中,新生儿脑病、出生窒息和早产对婴儿脑瘫的影响最大。2.脑瘫临床类型：602例脑瘫患儿中,痉挛型274例(45.5%),不随意运动型49例(8.2%),共济失调型179例(29.9%),肌张力低下型59例(9.6%),混合型41例(6.8%)。脑瘫临床合并症：在602例脑瘫患儿中,出现合并症的患儿有158例,占26.2%,其中语言障碍37例(23.4%)、智力低下27例(17.1%)、癫痫28例(17.7%)、情绪和行为障碍23例(14.5%)、视力低下14例(8.9%)、听力障碍18例(11.4%)、小头畸形11例(7.0%)。小儿脑瘫的合并症中,听力障碍在脑瘫类型间有显著性差异(P<0.05),语言障碍、智力低下、癫痫、视力低下、小头畸形、情绪和行为障碍在脑瘫类型间无显著性差异(P>0.05)3.CT检查266例,有异常改变者201例,其中痉挛型99例,肌张力低下型10例,混合型6例,不随意运动型7例,共济失调型87,CT异常率在脑瘫类型间无显著差异(P>0.05)；MRI检查201例,有异常改变者138例,其中痉挛型56例,肌张力低下型13例,混合型6例,MRI异常率在脑瘫类型间无显著差异(P>0.05)；脑电图检查215例,有异常改变者107例,其中痉挛型31例,肌张力低下型17例,混合型12例,不随意运动型13例,共济失调型34,脑电图异常率脑瘫类型间在无显著差异(P>0.05)。第二部分全身亚低温治疗新生儿HIE疗效评估目的探讨亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病远近期疗效,评价亚低温防治脑瘫的效果。方法1.病例选择：选择2002.7～2006.12在本院NICU治疗的窒息合并新生儿缺氧缺血性脑病的新生儿共93例,随机分为全身亚低温治疗组(46例)和常规治疗对照组(47例),全身亚低温治疗组要求家属知情后签知情同意书。两组病例患儿均为中重度脑病,两组患儿的临床资料包括出生体重、性别、胎龄、临床分度等经统计学检验均无显著性差异(P<0.05)。2.治疗方法：低温组在生后2～10h内给予全身亚低温治疗,维持肛温在(33-34)℃,持续72h,对照组在监护下维持肛温在(37.0±0.5)℃,两组急性期及恢复期其余治疗措施相同。3.评估方法：对两组患儿在治疗过程中和出院随访时进行评估,两组患儿治疗前及治疗12h、24h、48h、72h、80h进行神经学评分,生后7d、14d、28d进行新生儿20项神经行为测定(NBNA),生后3个月、6个月、12个月和18个月进行CDCC智能发育评估。采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计处理,所有数据以x±S表示。对于显著性检验的方法是采用方差分析、t检验和χ2检验,以P<0.05认为有统计学意义。结果1.神经学评分：两组患儿在治疗前神经学评分比较无明显统计学差异。但低温组在治疗12h、24h、48h、72h及80h的神经学评分均低于对照组,两组相比有统计学差异(P<0.05)。2.神经行为测定：两组患儿分别在生后7d、14d和28d做NBNA检测,14d和28d的NBNA测定,低温组测定值明显高于对照组。P值均<0.05。3.婴幼儿CDCC智能发育评估：3个月、6个月、12个月、18个月时,低温组智能发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)均明显高于对照组,两组比较有显著性差异。第三部分小儿脑瘫与AP4M1基因多态性的相关性分析目的对脑瘫患者AP4M1基因多态性进行分析,为探索脑瘫分子遗传学发病机制提供帮助。方法1.病例来源：脑瘫组患儿选择2008年5月至2010年10月期间正在住院治疗经过临床确诊的477作为病例组,来源于郑州大学第三附属医院、河南中医学院第一附属医院和郑州市儿童医院脑瘫科。并选取同期在郑州大学第三附属医院儿内科住院的无神经系统异常的其它疾病患儿507为对照组,对照组患儿采用随机抽选的方式选取。脑瘫组及对照组的年龄、性别、出生体重等经统计学分析无明显差异。2.实验方法：采用酚氯仿法从静脉血提取DNA,采用TaqManTM基因分型技术对所选取的AP4M1基因的4个SNPs(rs1534310、rs4729577、rs2293479和rs13309)进行基因分型,然后采用在线软件SHEsis (http://analasis.bio-x.cn)进行Hardy-Weinberg平衡检测,并比较两组单个位点等位基因和基因型频率,采用SNPSpD软件进行多重检验以及Haploview软件进行单倍型的分析,最后进行邦弗尼校正。结果1. Hardy-Weinberg平衡检验：所有4个SNPs(rs 1534310、rs4729577、rs2293479、rs13309)的基因型分布都符合Hardy-Weinberg平衡(p>0.05)。2.关联分析：所有4个SNPs的基因型及等位基因频率在脑瘫和正常对照组之间没有显著差异(p>0.05),单倍型基因结果分析也显示该基因多态性与脑瘫没有相关性(p>0.05)。进一步的亚组分析显示：所有4个SNPs的基因及等位基因型频率在脑瘫伴智力低下组、出生胎龄小于37周脑瘫组伴早产组、脑瘫组伴低出生体重组、脑瘫伴出生窒息组对照组之间没有显著差异(p>0.05)。第四部分凝血因子V基因多态性与脑瘫易感性的关联研究目的探讨凝血因子V基因多态性与小儿脑性瘫痪的关联性方法1.病例来源：脑瘫组患儿选择2008年5月至2010年10月期间正在住院治疗经过临床确诊的477人作为病例组,来源于郑州大学第三附属医院、河南中医学院第一附属医院和郑州市儿童医院脑瘫科。并选取同期在郑州大学第三附属医院儿内科住院的无神经系统异常的其它疾病患儿507为对照组,对照组患儿采用随机抽选的方式选取。收集所有患儿的基本资料、血样标本。2.实验方法：采用酚氯仿法从静脉血提取DNA,采用TaqManTM基因分型技术对所选取的FV基因的5个SNPs(rs6029,rs6022,rs6020,rs9332678,rs2187952)进行基因分型,然后采用在线软件SHEsis (http://analysis.bio-x.cn)进行Hardy-Weinberg平衡检测,并比较两组单个位点等位基因和基因型频率,采用SNPSpD软件进行多重检验以及Haploview软件进行单倍型的分析,最后进行邦弗尼校正。结果1. Hardy-Weinberg平衡检验：所有5个SNPs(rs6029, rs6022, rs6020, rs9332678,rs2187952)的基因型分布都符合Hardy-Weinberg平衡(p>0.05)2.关联分析：所有5个SNPs的基因型及等位基因型频率在脑瘫和正常对照之间没有显著差异(p>0.05)。进一步进行亚组分析发现,在脑瘫合并智力低下组和正常对照之间,3个SNPs(rs6029,rs6022,rs6020)的基因型及等位基因型频率存在显著差异(rs6029,p=0.029；rs6022,p=0.033；rs6020 p=0.017,p值均为SNPSpD校正后)。在脑瘫伴低出生体重组、脑瘫伴早产组、脑瘫伴出生窒息组和正常对照之间,所有5个SNPs的基因型及等位基因型频率没有显著差异(p>0.05)结论1.根据临床资料和临床病因的单因素和多因素回归分析提示新生儿缺氧缺血性脑病、围生期窒息、早产是脑瘫发生的主要病因；遗传因素可能是脑瘫的潜在因素。2.脑瘫合并症中,出现较多的为语言障碍,占23.3%,听力障碍在临床类型间有显著性差异(P<0.05)。3.头颅CT、MRI、脑电图检查异常率在脑瘫临床类型间无显著性差异4.全身亚低温治疗对新生儿缺氧缺血性脑病有明显的近期和远期神经保护作用。5.AP4M1基因多态性与散发脑瘫易感性无明显相关。6.凝血因子V基因的三个SNPs与脑瘫易感性明显相关,但还需要进一步扩大样本量进行验证。