背景:抗菌药物的研发和应用是医学史上最伟大的成就之一。随着抗菌药物种类的增多,过度使用和错误使用抗菌药物的危害日益突出,尤其是细菌耐药问题,已引起国际医学界的高度关注。世界卫生组织发出警告,今天如果不采取行动,明天将无药可用。中国抗菌药物年人均消耗量是国际水平的数倍,是抗菌药物滥用的重灾区,规范抗菌药物使用刻不容缓。大部分抗菌药物经由医院销售和使用,医院和医师负有不可推卸的责任。目的:本研究拟对医师的抗菌药物处方行为进行研究,以回答以下问题:(1)医师为什么要使用抗菌药物;(2)医师如何决定使用抗菌药物;(3)医师如何选择抗菌药物;(4)医师在抗菌药物处方过程中受到哪些因素的影响,这些因素之间有什么关系;(5)医师如何看待抗菌药物的临床使用。方法:主要采用基于扎根理论的质性研究方法开展研究工作。于2009年10月至2011年3月间对来自西安市7家医院的24名医师进行面对面的深入访谈,访谈时间在14～61分钟之间。同时,采用自拟问卷,对陕西省100名乡村医师和西安市某三甲医院110名青年医师进行问卷调查,并将问卷调查结果与访谈所得的质性资料进行对比和印证。采用质性分析软件MAXQDA2007对文本资料进行编码、分类、比较、归纳等分析,采用SPSS.15对调查结果进行统计分析。最后结合生态系统理论对研究结果进行深入剖析。结果:质性研究结果显示,医师具有20种抗菌药物处方行为模式和6种不规范处方行为表现,影响抗菌药物处方行为的因素可以分为6大类。根据质性研究结果构建了医师抗菌药物处方行为模式图以及因果关系图。医师的20种抗菌药物处方行为模式分别是:经验性用药;利益驱动性用药;根据病原学用药;根据文献用药;消极被动式用药;水涨船高式用药;逐步升级式用药;重拳出击式用药;医患协商式用药;心理安慰性用药;首选国产药;选用低价位、低档次药;联合用药;综合治疗;试验性用药;随大流式用药;根据会诊用药;根据药物抗菌谱用药;根据习惯用药;综合考虑用药等。其中,经验性用药和逐利性用药最为普遍,分别涉及65.2%(15人)和60.9%(14人)的受访者。医师不规范处方行为的6种表现包括:放宽指征用药、选药不适当、不适当的联合用药、集中使用某种药物、用药时间过长、随意用药等。其中,放宽用药指证和用药时间过长最为普遍,分别涉及34.8%(8人)和30.4%(7人)的受访者。医师抗菌药物处方行为主要受6类因素的影响,分别是:医师因素、环境因素、患者因素、药物因素、临床因素、管理因素等。医师因素包括抗菌药物相关知识、用药观念及临床思维能力、病原学意识、职业道德与价值观、对个人声誉的重视等;社会环境因素包括医师待遇问题、工作压力和心理问题、社会风气、医患关系、药品促销等;患者因素包括用药观念、经济承受力、病情与体质情况等;药物因素包括药品价格、药品疗效和药品安全性等;临床因素包括临床不确定性、临床诊断、病原学检查和细菌耐药等;管理因素包括:管理体制、药品管理、价格管理、流通管理、使用管理、治疗指南、宣传培训、医疗保险管理、医院管理等。在上述6项影响因素中,管理因素和环境因素的编码频次最多,分别为138次和133次。根据处方行为因果关系图,可以将抗菌药物不规范使用的原因归为3个方面:①管理原因,即由于药品定价问题、品种过多、国家投入不足、医院监管不够、药品促销等原因导致不规范用药;②临床医学原因,即由于临床不确定性、诊断困难、病原学检查缺陷、药物知识及临床思维能力欠缺等原因导致不规范用药;③社会心理原因,即由于医患关系紧张、用药观念、处方习惯、工作压力、社会风气、职业道德等原因导致了抗菌药物不合理使用。对乡村医师的调查显示,药物信息主要来自于相关书籍、培训学习和药品说明书等;对于感冒发热病人,仅4.6%医师明确表示不使用抗菌药物。医师存在担心失去病人、在患者面前没有面子等压力;乡村医师常用药物以青霉素类、第一代头孢菌素为主;乡村医师最需要“合理用药知识”以及“药物不良反应知识及其救治”等培训。对三甲医院青年医师的调查显示,18.1%被调查者表示“不大了解”抗菌药物临床应用指导原则;81.9%被调查者认为目前临床抗菌药物“存在一些不合理使用现象”或“不合理使用情况严重”;在影响抗菌药物合理使用的10项因素中,“缺乏细菌耐药信息”、“医师压力大”和“病原菌难确定”等得分较高;在促进抗菌药物合理使用的4项措施中,“提高医务人员待遇”得分最高。问卷调查结果印证了质性研究的结果。结论:本研究认为,医生抗菌药物处方行为具有多种模式,涉及管理体制、临床医学、社会心理等复杂因素,其中,管理体制是主要原因,铺就了抗菌药物滥用的温床;医患关系紧张是不规范使用的重要背景;药品促销是催化剂,加剧了临床的不合理用药。另外,临床医学发展现状客观上限制了抗菌药物的合理使用。只有充分认识上述因素的客观存在和意义,并采取针对性措施,才可能促进医师长期、稳定、规范地使用抗菌药物。研究创新点:(1)采用质性研究与量化研究相结合的方法,对医师的抗菌药物处方行为进行了较为深入的探索,收集了大量、丰富的第一手资料,为进一步开展相关研究打下良好的基础。(2)总结了医师抗菌药物处方行为模式、不规范用药表现及其影响因素,提炼出了医师抗菌药物处方行为模式图和因果关系网络图,直观地展示了影响抗菌药物临床的各种因素及其相互关系。(3)利用生态系统理论,从微系统、中系统和外系统等3个层面对医师抗菌药物处方行为进行了深入剖析,加深了对抗菌药物临床应用现状的理解。(4)本研究结果不仅可以为规范抗菌药物的临床使用提供思路,同时也能够为其他各类药物的管理研究提供参考。