背景和目的原位肝移植手术由于术中外科操作及病人自身病理生理改变,血流动力学波动剧烈,甚至发生再灌注综合征,影响患者围术期安全。如何对术中血流动力学进行良好监测和维持稳定始终是肝移植围术期工作关注的焦点之一。近年来,肝移植术中开展了许多新的监测技术和手术方式。经食管超声心动图(TEE)和基于动脉波形分析的监测系统(如:Flo Trac、Pi CCO等)因其无创/微创、动态实时的血流动力学监测,在围术期的应用得到了较大的发展,但在国内肝移植手术中的应用研究较少。本论文拟观察TEE联合EV1000_Flo Trac对原位肝移植术中血流动力学波动的监测效力,以及门静脉开放前的预处理方式对肝移植围术期安全的影响。研究内容主要包括:(1)TEE联合EV1000_Flo Trac指导肝移植患者术中容量管理,并与Swan-Ganz导管对照,观察其对于改善血流动力学的临床效应;(2)研究无肝期下腔静脉吻合完成后立即开放,以及门静脉开放前供、受体端分别主动出血200ml的预处理方式对肝移植术中血流动力学(包括再灌注综合征)、肾功能、脑功能及其他相关并发症的影响。材料方法1.TEE联合EV1000_Flo Trac监测在肝移植术中的应用经典原位肝移植的患者50例,采用随机数字表法,将其随机分为Swan-Ganz导管监测组(S组)和TEE联合EV1000_Flo Trac监测组(T组);记录手术开始后1h无肝前期(T1)、下腔及门脉阻断后无肝期2min(T2)、无肝期末(T3)、新肝期2min(T4)、新肝期15分钟(T5)、新肝期30分钟(T6)、手术结束(T7)的血流动力学指标,开放后再灌注低血压的发生情况及持续时间,TEE指标,术中术后相关并发症等。2.门脉开放前预处理对肝移植血流动力学、肾及脑功能的影响经典原位肝移植手术患者40例,采用随机数字表法,将其随机分为门脉开放预处理组(T组)和常规顺序开放组(C组),每组20例。T组手术方法:(1)经典原位肝移植完成供肝与受体肝上下腔、肝下下腔静脉吻合后,在吻合门静脉前先开放肝上、下腔静脉;(2)门静脉吻合完成后,自供、受体门静脉端各主动出血200ml,然后开放。C手术方法:按照常规方法吻合完肝上、下腔静脉,再吻合门静脉,门静脉吻合完成前,仅经受体端主动出血100~200ml,然后依次开放肝上下腔、肝下下腔及门静脉。记录手术开始后1h无肝前期(T1)、下腔及门脉阻断后无肝期10min(T2)、无肝期末(门脉后壁吻合完成,T3)、新肝期(门脉开放5分钟,T4)、新肝期1小时(T5)、术毕(T6)的血流动力学指标,术中炎症因子IL-6、IL-8的变化,开放后再灌注综合征的发生情况及持续时间,门脉开放前后血气结果,TEE指标,术中、术后肾功能(β2 MG、BUN、s Cr),术后急性谵妄发生情况及其他围术期并发症等。结果1.TEE联合EV1000_Flo Trac监测在肝移植术中的应用1.1血流动力学的比较T组在无肝期初(T2)和新肝期初(T4)CO的降低快于S组,到T5时刻,两组CO结果趋于一致(P<0.05);T2、T4时刻,T组对RVEDV、EF监测快于Swan-Ganz导管的监测(P<0.05);两种监测结果具有相关性。1.2两组术中情况及围术期不良情况比较T组新肝期碳酸氢钠使用量少于S组(P<0.05);开放后再灌注低血压时长大于5min的例数T组少于S组(P<0.05);S组有一例开放后心跳骤停,但两组经Fisher精确检验,无统计学差异。1.3 TEE监测术中心功能变化T2时刻LVEDV、三尖瓣环位移较T1时刻降低(P<0.05)。1.4术后带管时间及ICU停留时间两组间无差异(P>0.05)2.门脉开放前预处理对肝移植血动力学、肾功能及脑功能的影响2.1两组血流动力学指标的比较T4时刻T组CO、SVV、MAP、HR、CVP较S组有显著性差异(P<0.05);T6时刻两组组间除CVP外,其他指标差异无统计学差异。2.2两组术中情况及围术期不良情况比较T组术中输血例数、输液及碳酸氢钠用量少于C组(P<0.05);术后急性谵妄T组低于C组(P<0.05);术中心肌缺血例数T组低于C组(P<0.05);无肝期尿量T组多于C组(P<0.05)。2.3两组血气及血管活性药物使用比较C组在T4时刻血钾高于T组,两组T4时刻血钾均高于T1时刻;BE随手术进程逐渐降低,两组个时刻均较T1时刻降低(P<0.05),且C组在T3、T4、T5时刻高于T组;升压药去甲肾上腺素、去氧肾上腺素用量T3、T4时刻C组高于T组,两组其余各时刻均较T1用量升高(P<0.05)。2.4两组BUN、s Cr、β2 MG、IL-6、IL-8变化情况s Cr C组术毕、术后1d高于T组;两组组内术毕、术后1d、2d高于术前;术后3天恢复正常。BUN C组除术前时间点外,其他时间点均高于T组;两组组内各时间点高于术前。β2 MG C组在T3、T4、T5时刻高于T组(P<0.05);两组组内各时刻高于T1时刻(P<0.05)。IL-6、IL-8 C组T4、T5、T6时刻高于T组(P<0.05);IL-8 C组T3时刻高于T组(P<0.05);两组组内各时刻高于T1时刻(P<0.05)。结论1.TEE可以较准确且动态的监测临床肝移植术中的血流动力学变化,其对无肝期阻断及新肝期初血流动力学监测的敏感性高于Swan-Ganz导管。2.EV1000_Flotrac在无肝期初及开放期初较Swan-Ganz导管可以更快的监测到血流动力学的波动;与Swan-Ganz导管经肺动脉连续心排血量的结果之间有较好的一致性;没有Swan-Ganz导管放置的相关并发症,可以安全用于肝移植手术中指导容量治疗。3.TEE联合EV1000_Flo Trac用于原位肝移植可以减少单一监测方法的误差,为临床提供更加准确的数据而不增加操作难度和并发症。4.下腔静脉吻合完成后立即开放联合门静脉供、受体同时主动出血的预处理方式,可以改善无肝期及新肝期血流动力学紊乱,减轻再灌注综合症的发生;预处理方式减轻了原位肝移植对患者肾脏功能的损害;预处理方式可能有助于肝移植术后急性谵妄的减轻。