随着人口老龄化的进展,痴呆已成为困扰全球人类生命健康安全的重大公共卫生问题。血管性痴呆为导致痴呆的第二大原因,且鉴于我国卒中及其他心脑血管疾病的高发生率,该疾病在我国的防治形势十分严峻。然而,目前除一二级预防外,现代医学针对该疾病尚无有效的治疗方法。祖国传统医学对痴呆的防治有独特的认识,现代中医证候学研究表明,本虚标实为血管性痴呆的基本机理,肾精不足、痰浊蒙窍及瘀血阻滞为最常见的证型。因此补肾通络法常用于血管性痴呆的临床治疗,并取得一定的疗效。本研究拟通过循证医学研究及临床观察两种途径,对补肾通络法治疗血管性痴呆的临床疗效进行评价,并基于NLRP3炎性小体探索补肾通络中药治疗血管性痴呆的机理。目的1.循证评价补肾通络法治疗血管性痴呆的有效性及安全性;2.临床观察益智通脉颗粒临床治疗轻中度血管性痴呆肾精不足、痰瘀阻络证的有效性及安全性;3.基于NLRP3炎性小体探讨益智通脉方治疗血管性痴呆的机制。方法文献研究:(1)文献来源:电子检索中国知网数据库、重庆维普中文科技期刊数据库、万方数据库、PubMed及EMBASE上已发表的中英文文献,检索起止时间为建库日期至2017年6月。(2)纳入标准:以血管性痴呆患者为研究对象,以应用补肾通络法的中药或中成药为治疗措施,以FDA批准用于治疗AD的西药(胆碱酯酶抑制剂或美金刚)或安慰剂为对照措施,以疗效及安全性为评价指标的临床随机对照试验。(3)资料提取与分析:由两名研究员独立提取并筛选研究信息,使用EpiData 3.1录入数据。采用Cochrane协作网的质量评价标准估计单篇研究可能存在的偏倚;采用Revman5.1进行异质性分析及结果的合并。临床研究:将来源于2015年12月至2017年06月就诊于山东大学附属省立医院中医科门诊的、符合纳入标准的血管性痴呆患者,采用随机数字法随机分为观察组38例和对照组38例。对照组给予盐酸多奈哌齐片5 mg/d,每天睡前口服,观察组在此基础上合用益智通脉颗粒,进行为期24周的干预。以CIBIC-plus、ADAS-cog,MMSE,ADL,BBS及中医症状分级量化标准评分为疗效指标,血、尿、便常规、心电图及肝肾功能为安全性指标。分别于治疗前、治疗12周及治疗24周记录以上指标。采用ITT及PP双重分析法对资料进行分析。实验研究:8-12周龄Wistar大鼠随机分为假手术组、模型组、空载体组、siNLRP3组、益智通脉组及尼莫地平组。大鼠适应性喂养一周后,空载体组及siNLRP3组采用脑立体定位注射技术,分别于海马CA1区注射空载慢病毒5μL或慢病毒载体介导的NLRP3 siRNA 5μL。注射7天后进行手术,模型组、空载体组、siNLRP3组、益智通脉组及尼莫地平组均采用2-VO法建立血管性痴呆大鼠模型,假手术组仅分离双侧颈总动脉而不结扎。造模后,益智通脉组采用益智通脉颗粒灌胃(0.646 g/mL益智通脉颗粒溶液2 mL i.g.qd),尼莫地平组采用尼莫地平灌胃(0.938 mg/mL尼莫地平溶液2 mL i.g.qd),均持续28天。灌胃结束后采用Morris水迷宫检测大鼠学习及记忆功能,共5天。Morris水迷宫实验结束后第二天处死大鼠,取脑组织通过Western-Blot法检测大鼠脑组织海马区NLRP3、Caspase-1、IL-1β、IL-18、NF-κB、BDNF表达变化。结果文献研究:与安慰剂组相比,补肾通络中药对MMSE(MD=5.68,P<0.00001)及ADL(MD=-6.05,P<0.0001)量表得分的改善作用显著,提示补肾通络中药与安慰剂相比,具有明显改善VaD患者认知功能及整体表现的作用。与盐酸多奈哌齐片相比,补肾通络中药对VaD患者MMSE(P=0.02)、BBS(P=0.48)、MoCA(P=0.77)评分的改善作用并不显著,提示单独应用补肾通络中药可能与单独应用盐酸多奈哌齐片相比,在改善认知方面并不具备明显的优势,但是在改善ADL(P=0.01)评分方面体现一定的优势,提示可能在改善整体状况方面有作用。然而,当补肾通络中药与盐酸多奈哌齐片联合应用时,在改善MMSE(MD=2.14,P=0.0005)、HDS(MD=3.56,P<0.00001)、WMS(MD=5.38,P=0.001)方面均有显著作用。此外根据目前的研究结果,补肾通络中药具备较好的安全性。但是纳入的文献整体质量偏低,导致证据强度不足。临床研究:ITT-LOCF分析及PP分析的结果显示,干预24周后,观察组和对照组在CIBIC-plus分数的改善作用上未体现明显差异,组内比较,两组在基线、12周及24周三个时间点上的CIBIC-plus积分也无明显差异。ITT-LOCF分析显示,观察组在干预前后,其中医证候积分的改善有显著意义,且与对照组相比,其对中医证候积分改善的作用有显著优势。跟据MMSE得分、ADL得分及BBS评分可发现,益智通脉颗粒合并盐酸多奈哌齐在改善患者BBS评分及ADL评分等方面具有统计学意义。用药时间越长,改善作用越明显。试验组和对照组在整个研究中均未出现严重不良反应,表明两种方案均有较好的安全性。实验研究:Morris水迷宫结果显示,与假手术组相比,模型组在定位航行实验中的逃避潜伏期明显延长,在空间探索实验中穿越平台的次数及在目标象限停留时间明显减少,表明模型组血管性痴呆大鼠的学习记忆功能下降。siNLRP3组与模型组相比,其在逃避潜伏期、穿越平台的次数、在目标象限停留时间方面均有显著改善作用,表明靶向沉默NLRP3基因对血管性痴呆大鼠的学习、记忆功能有一定保护作用。空载体组则无此表现,其在逃避潜伏期,穿越平台的次数、在目标象限停留时间方面均与模型组无显著差异。益智通脉组与模型组相比,在逃避潜伏期及穿越平台次数方面有显著改善作用,提示使用益智通脉方干预可能对血管性痴呆大鼠的学习记忆功能有保护作用,而尼莫地平组与模型组相比,在以上方面均无显著改善作用。Western-blotting结果显示,与假手术组相比,模型组NLRP3、IL-1β、IL-18、Caspase-1表达增多,siNLRP3组则使以上趋势显著降低,表明靶向沉默NLRP3基因可有效降低炎症通路相关因子的表达;空载体组则无此作用。益智通脉组与模型组相比,NLRP3、IL-1β、IL-18、Caspase-1的表达均无显著变化,但BDNF的表达增加,表明益智通脉方对血管性痴呆大鼠的脑保护作用可能并非通过抑制炎症反应发挥作用,但与促进神经营养因子的表达有关。结论文献研究表明,补肾通络法对血管性痴呆患者认知功能和整体表现的改善有积极作用,然而目前纳入研究的质量偏低,仍有待多中心、大样本的高质量研究出现以增加证据强度;临床研究表明,益智通脉颗粒治疗对肾精不足、痰瘀阻络证的轻中度VaD患者具有明显改善中医证候及整体功能的作用,但其对认知功能的改善作用尚不明确,有待增加干预时长以进一步证实;实验研究表明,靶向沉默NLRP3基因及使用益智通脉方干预均对血管性痴呆模型大鼠的学习记忆功能起保护作用,一方面表明NLRP3介导的炎症反应在慢性脑缺血所致的认知功能障碍中发挥作用,抑制此炎症反应可产生一定的神经保护作用,另一方面,由于益智通脉方干预后,NLRP3及下游因子的表达所受影响不大,但BDNF表达上升,因此推测,抗炎并非益智通脉方发挥神经保护作用的主要途径,其脑保护作用可能是通过促进神经营养因子的释放实现的。