第一部分:建立并验证慢乙肝患者非侵入性肝纤维化评估的新模型背景:慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB))(简称慢乙肝)是一个全球性的严重的公共卫生问题。据报道,我国仍有8600万例慢性HBV感染者,每年约有40万人死于乙肝相关的并发症,包括肝硬化、肝癌。而抗病毒治疗是有效阻断肝纤维化、减少肝硬化甚至肝癌或肝衰竭发生的有效措施,指南推荐当肝纤维化达到显著纤维化(METAVIR评分系统社2)时,即使肝功能正常,HBVDNA 阳性就需要抗病毒治疗,因此鉴别肝纤维化的阶段对慢乙肝的治疗及预后至关重要。肝穿刺活检是鉴别肝纤维化的金标准,但因其是有创性检查严重限制了其在临床上的广泛应用。近年来,虽然非侵入性肝纤维化评估方法取得了较大的发展,但大多数的纤维化评估模型均是建立在慢性丙型肝炎的基础上,对于慢乙肝的适用性还存在争议。目的:本研究拟通过逻辑回归分析常规检查的血清标志物(包含肝纤四项:LN、HA、PⅢNP、CⅣ)来建立一个适用于慢乙肝患者的肝纤维化评估模型,并进行验证,为判别慢乙肝患者肝纤维化程度提供一个新的实用的评估方法。方法:1.将2012.U-2019.1.31期间于浙江大学医学院附属第一医院诊治并进行肝穿刺活检的未曾抗病毒治疗过的慢乙肝患者进行筛选入组。2012.1-2017.9.30期间来我院诊治的患者进入训练组,2017.10.1-2019.1.31期间来我院诊治的患者进入验证组。收集并记录慢乙肝患者的临床数据,包括一般信息(主要包括年龄、性别、基础疾病、身高、体重等)及实验室数据(主要包括血常规、生化、乙肝三系定量+HBVDNA、甲胎蛋白、凝血功能、肝纤四项(LN、HA、PIIINP、CIV))。对于入组患者的肝组织病理结果经由同一位有经验的病理科医生进行重新阅片鉴定,确定肝纤维化程度。2.用t检验或非参数检验方法来比较训练组和验证组、训练组显著肝纤维化和无显著肝纤维化患者的各项临床特征;用单因素及多因素逻辑回归分析得出肝纤维化评估因子,并建立评估模型。3.用受试者工作曲线(ROC)曲线进行预测模型效能的检验,计算出曲线下面积(AUC),并与其它肝纤维化模型(FIB-4、APRI、Fibroindex、Forn、Lok、GPR)进行比较。4.将新模型在验证组进行检验:用ROC进行模型效能的检验,计算出曲线下面积(AUC),并与其它纤维化模型(FIB-4、APRI、Fibroindex、Forn、Lok、GPR)进行比较。5.将新模型在所有入组慢乙肝患者中进行效能检验,并与肝纤四项(LN、HA、PⅢNP、CⅣ)进行比较。6.设立新模型的诊断阈值,计算出敏感性和特异性,阳性预测值和阴性预测值,并在验证组进行检验。结果:1.一共有339例慢乙肝患者入组,训练组患者223例,验证组患者116例。两组患者在年龄、性别、BMI、基础疾病上均无明显差异(P>0.05)。根据METAVIR标准,将339例慢乙肝患者进行肝纤维化分期,F0 74例,F1 155例,F2 67例,F3 31例,F4 12例,其中32.45%(110例)患者达到显著肝纤维化(≥F2)。训练组与验证组患者在显著肝纤维化、进展性肝纤维化、肝硬化的分布上无明显差异(P>0.05)。2.223例训练组CHB患者中,75例患者达到了显著肝纤维化。通过比较显著肝纤维化与无显著肝纤维化两组患者的临床资料,我们发现:达到显著肝纤维化的CHB患者,其AFP、ALT、AST、r-GT、HA、PⅢNP、CⅣ、HBcAb值更大,PLT、白蛋白、白球比、CHE值更低(P<0.05)。将上述存在差异的指标进行单因素及多因素分析,我们发现AST、HA、PIIINP是显著肝纤维化的预测因子(P<0.05)。借鉴以往的研究,我们将PLT也纳入肝纤维化预测模型中,经多因素逻辑回归分析得出以下纤维化评估模型:纤维化模型=-3.928+0.015×AST(U/L)+0.028×(ng/ml)+0.089×PⅢNP(ng/ml)-0.006×PLT(109/L)为了计算更加方便,将模型简化为如下公式:Fibrosis=(AST(U/L)×HA(ng/mL)×pnINP(ng/mL))/(PLT(109/L)×1000)3.随着肝纤维化程度的加重,新模型Fibrosis数值在训练组也呈现出逐渐升高的趋势,各组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。Fibrosis评估训练组CHB患者显著肝纤维化(≥F2)的曲线下面积(AUC)为0.826(0.770-0.874),明显优于APRI、FIB-4、Fibroindex、Forn、GPR、Lok(P<0.05)。Fibrosis评估训练组CHB患者进展性肝纤维化(≥F3)的AUC为0.737(0.674-0.793),明显优于APRI、FIB4、Forn、GPR、Lok(P<0.05),略优于Fibroindex(P=0.0598)。Fibrosis评估训练组CHB患者肝硬化(F4)的AUC为 0.740(0.677-0.796),明显优于Forn(P<0.05),与APRI、FIB-4、Fibroindex、GPR、Lok相当(P>0.05)。4.随着肝纤维化程度的加重,新模型Fibrosis数值在验证组呈现出逐渐升高的趋势,各组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。Fibrosis评估验证组CHB患者显著肝纤维化(≥F2)的AUC为0.878(0.804-0.931),明显优于APRI、FIB-4、Fibroindex、Forn、Lok(P<0.05),略优于GPR(P=0.0506)。Fibrosis评估验证组CHB患者进展性肝纤维化(≥F3)的AUC为0.831(0.750-0.894),明显优于Fibroindex(P<0.05),略优于FIB-4(P=0.0639),与APRI、Forn、GPR、Lok相当(P>0.05)。Fibrosis评估验证组CHB患者肝硬化(F4)的AUC为 0.895(0.825-0.945),与APRI、FIB-4、Fibroindex、Forn、GPR、Lok相当(P>0.05)。5.Fibrosis评估339例CHB患者显著肝纤维化的AUC为0.843(0.800-0.880),明显优于 LN、HA、PIIINP、CIV(P<0.05)。Fibrosis 评估 339 例 CHB 患者进展性肝纤维化的AUC为0.767(0.718-0.811),明显优于LN、HA(P<0.05),略优于 CIV(P=0.0501),与 PIIINP(P=0.2345)相当。Fibrosis 评估 339 例 CHB 患者肝硬化的 AUC 为 0.807(0.761-0.848),明显优于 LN、HA、PIIINP(P<0.05),与 CIV 相当(P=0.7425)。6.根据训练组患者Fibrosis的ROC曲线,我们界定了诊断各纤维化的阈值。用Fibrosis≤0.13排除显著肝纤维化的阴性预测值为93.10%,敏感性为92.00%;用Fibrosis>0.45评估显著肝纤维化的阳性预测值为75.56%,特异性为92.57%;用Fibrosis≤0.13和Fibrosis>0.45这两个诊断阈值,51.57%的患者可被准确排除或诊断为显著肝纤维化。用Fibrosis≤0.17排除进展性肝纤维化的阴性预测值为94.55%,敏感性为80.65%;用Fibrosis>0.54评估进展性肝纤维化的阳性预测值为32.43%,特异性为86.98%;用Fibrosis≤0.17和Fibrosis>0.54这两个诊断阈值,52.02%的患者可被准确排除或诊断为进展性肝纤维化。用Fibrosis≤0.30排除肝硬化的阴性预测值为98.69%,敏感性为71.42%;用Fibrosis>3.02评估肝硬化的阳性预测值为50.00%,特异性为 99.07%;用 Fibrosis≤0.30 和 Fibrosis>3.02 这两个诊断阈值,69.50%的患者可被准确排除或诊断为肝硬化。将上述诊断阈值对116例验证组慢乙肝患者进行纤维化评估,67例(57.76%)可被准确排除或诊断为显著肝纤维化;69例(59.48%)可被准确排除或诊断为进展性肝纤维化;83例(71.55%)可被准确排除或诊断为肝硬化。结论:肝纤维化新模型(Fibrosis)能较好的评估慢乙肝患者的肝纤维化程度,尤其是评估显著肝纤维化,优于以往的肝纤维化模型(APRI、FIB-4、Fibroindex、Forn、Lok、GPR)及传统的肝纤四项(LN、HA、PⅢNP、CⅣ)。为此可免去部分慢乙肝患者肝穿刺活检的必要,为慢乙肝的治疗提供依据。第二部分:各大国际指南中的抗病毒指征评估慢乙肝患者显著肝纤维化的准确性研究背景:乙型肝炎病毒感染可引起一系列的临床表现,从组织学正常的无症状乙肝表面抗原(HBsAg)携带者、HBV携带者到HBV诱导的慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化,甚至肝癌或肝衰竭。因此,动态评估HBV感染者疾病活动和进展情况至关重要。常见的HBV感染者疾病活动的评估指标为ALT、HBVDNA、肝脏影像学检查或肝组织学检查。虽然三大国际指南(APASL、EASL、AASLD指南)在启动抗病毒治疗的ALT和HBV DNA水平上未达到统一,但在肝组织病理学上却达到了统一(即METAVIR评分≥F2);虽然三大国际指南没有明确指出ALT、HBVDNA水平可作为评估潜在肝纤维化的指标,但却隐含在启动抗病毒治疗的标准中。目的:本文拟通过比较分析三大国际指南所确定的抗病毒指征(HBVDNA水平及ALT水平)与慢乙肝患者显著肝纤维化的符合情况,来了解各大指南能否评估慢乙肝患者的显著肝纤维化情况及其评估的准确性。方法:1.将2012.1.1-2018.3.31期间于浙江大学医学院附属第一医院诊治并进行肝穿刺活检的未曾抗病毒治疗过的慢乙肝患者进行筛选入组。收集并记录慢乙肝患者的临床数据,包括一般信息(主要包括年龄、性别、基础疾病、身高、体重等)及实验室数据(主要包括血常规、生化、乙肝三系定量+HBVDNA、甲胎蛋白、凝血功能)。对于入组患者的肝组织病理结果经由同一位有经验的病理科医生进行重新阅片鉴定,确定肝纤维化程度。2.将入组的慢乙肝患者依据各大国际指南所确定的抗病毒标准进行分组。APASL指南的抗病毒标准为:HBVDNA>20000IU/ml(HBeAg阳性慢乙肝患者),HBVDNA>2000IU/ml(HBeAg 阴性慢乙肝患者);ALT 水平升高>2×ULN 者(ULN为40U/L);EASL指南的抗病毒标准为:HBVDNA>2000IU/ml;ALT水平升高>ULN 者(ULN 为 40U/L);AASLD 指南的抗病毒标准为:HBVDNA>20000IU/ml(HBeAg 阳性慢乙肝患者),HBVDNA≥2000IU/ml(HBeAg阴性慢乙肝患者);ALT水平升高≥2×ULN者(ULN为男性35U/L,女性25U/L)。3.用t检验或非参数检验方法来比较显著肝纤维化与无显著肝纤维化患者,符合任一指南与不符合任一指南的慢乙肝患者的临床特征。用单因素方差分析或非参数检验方法来比较符合APASL指南、符合EASL指南与符合AASLD指南的慢乙肝患者的临床特征。4.用受试者工作曲线(ROC)比较各大指南中的抗病毒指征评估显著肝纤维化的准确性,计算出曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性、阳性预测值和阴性预测值。结果:1.一共有601例慢乙肝患者入组,其中符合APASL、EASL和AASLD指南的分别有101例(16.81%)、258例(42.93%)和150例(24.96%)。达到显著肝纤维化的CHB患者有171例(28.45%),其中APASL、EASL、AASLD指南能准确诊断的分别有41 例(23.98%)、89例(52.05%)和 59例(34.50%)。2.与无显著肝纤维化的慢乙肝患者相比,达到显著肝纤维化的慢乙肝患者,其HBsAg滴度更低,HBcAb滴度更高,ALT、AST、r-GT、AKP水平更高,白蛋白、A/G、CHE、PLT水平更低,AFP水平更高,INR、PT值更大(P值均<0.05)。与不符合任一指南的慢乙肝患者比较,符合任一指南的患者,其年龄更小,男性比例更高,HBeAg阳性患者更多,肝功能损害更加明显,达到显著肝纤维化的患者的比例更高(P值均<0.05)。与不符合APASL、EASL或AASLD指南的慢乙肝患者相比,符合APASL、EASL或AASLD指南的慢乙肝患者达到显著肝纤维化的比例更高(P=0.003,P=0.004,P=0.001)。3.各大指南所界定的抗病毒指标评估显著肝纤维化的曲线下面积(AUC)分别为:APASL指南 0.559(0.519-0.600)、EASL 指南0.578(0.538-0.618)、AASLD 指南0.581(0.540-0.621)。AASLD指南的评估效能优于APASL指南、EASL指南(P<0.05),EASL指南优于APASL指南(P<0.05)。4.APASL指南所界定的抗病毒指征能准确诊断41例(23.98%)或排除370例(86.05%)CHB患者达到或无显著肝纤维化,敏感性为23.98%,特异性为86.05%,阳性预测值为40.59%,阴性预测值为74.00%。EASL指南能准确诊断89例(52.05%)或排除261例(60.70%)CHB患者达到或无显著肝纤维化,敏感性为52.05%,特异性为60.70%,阳性预测值为34.50%,阴性预测值为76.09%。AASLD指南能准确诊断59例(34.50%)或排除339例(78.84%)达到或无显著肝纤维化,敏感性为34.50%,特异性为78.84%,阳性预测值为39.33%,阴性预测值为75.17%。结论:尽管三大国际指南(APASL、EASL、AASLD指南)所界定的CHB患者抗病毒指征(HBVDNA、ALT水平)存在差异,但它们在一定程度上都能评估CHB患者的显著肝纤维化情况(AASLD效能最佳),特别是在排除显著肝纤维化方面更具优越性。