研究背景胃癌是全球常见的恶性肿瘤,我国是胃癌高发的国家。胃癌起病隐匿、预后较差,给我国公共卫生事业带来了极大的疾病负担,是肿瘤防治的重点工作之一。流行病学资料显示,近年来胃癌的发病模式正发生着改变,胃上部癌发病率呈逐年上升的趋势。外科手术是胃癌治疗的主要手段,但胃上部癌的手术方式还存在较多争论。许多学者对近端胃切除治疗胃上部癌存有疑虑,争论主要集中在:(1)近端胃切除的范围能否满足胃癌根治需求;(2)近端胃切除后何种重建方式能够减少反流,提高生活质量。由于广泛争议的存在,国内外相关指南目前仅将近端胃切除术推荐用于分期较早的胃上部癌。因此,近年来大量的胃上部癌患者接受了全胃切除手术,但全胃切除与近端胃切除相比,又存在食物储量小、远期营养差、术后恶性贫血发生率高等劣势。近期一些研究指出,胃上部癌行预防性远端胃周淋巴结清扫的获益非常有限,根治性近端胃切除即可满足绝大部分胃上部癌手术的根治需求。因而,有学者指出全胃切除用于治疗胃上部癌存在手术扩大化的嫌疑。但是,许多学者选择全胃切除术用于治疗胃上部癌,除了肿瘤学安全性的考虑外,还因为近端胃切除术后并没有公认理想的消化道重建方式。传统的食管残胃吻合曾是近端胃切除术后主要的消化道重建方法,但因患者术后反流严重、生活质量差而逐渐被弃用。之后,勤奋聪明的外科医师们为克服残胃食管反流,又探索出了一系列新的消化道重建方式,但这些术式或因操作复杂、或因抗反流效果不佳而未得到广泛推广。近端胃切除保留残胃的双通道重建术用于治疗胃上部癌最早是由日本学者于1988年公开报道的,之后日韩等国也一直有学者在进行着关于该术式疗效的研究探索。我科于2006年起即开始实施该术式,是国内较早开展该术式的中心,也是国内最早开展腹腔镜近端胃切除双通道重建术的医疗中心。在多年实践中我们发现,该术式不仅切除范围合理,而且克服了食管残胃吻合严重反流的不足,操作又相较其它复杂的间置空肠术式简便,是目前治疗胃上部癌较为理想的手术方式。但目前关于该术式的相关临床研究和文献报道并不多,其可行性、安全性、远期疗效等指标仍需要进一步的研究和探讨。研究目的本研究收集了陆军军医大学第一附属医院同期单一治疗组收治的胃上部癌分别接受根治性近端胃切除双通道重建(proximal gastrectomy with double tract reconstruction,PG-DT)或根治性全胃切除Roux-en-Y重建(total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction,TG-RY)患者的临床病理资料,讨论比较两种术式治疗胃上部癌的近远期疗效,期望能为胃上部癌手术方式的合理选择提供依据。研究方法本研究采用回顾性病例队列研究方法。回顾性分析2006年1月至2016年12月陆军军医大学第一附属医院普通外科单一治疗组收治的胃上部腺癌患者的临床病理资料。按照纳入排除标准,共132例患者被纳入研究,依据手术方式分为2组,其中根治性近端胃切除保留残胃的双通道重建组(PG-DT组)纳入51例,根治性全胃切除Roux-en-Y重建组(TG-RY组)纳入81例。观察指标包括:手术情况(手术时间、术中出血量)、术后情况(术后首次排气时间、术后住院天数、术后总并发症、TG-RY组远端胃周淋巴结转移情况)以及随访(术后远期血红蛋白水平和术后贫血发生率)和生存情况。使用SPSS 20.0软件对两组数据进行统计分析,对两种手术方式的临床疗效进行多方位的比较。正态分布的计量资料以?x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(QR)表示,组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验。非等级计数资料组间比较采用?2检验;等级资料组间采用Mann-Whitney U非参数检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,采用Log-rank检验进行组间生存比较。通过两种手术方式多方位、多角度的比较分析,评价二者的优劣势。结果1.PG-DT组与TG-RY组基线资料的比较两组患者基线资料的比较,包括年龄、性别、体质指数(BMI)、术前血红蛋白水平、术后肿瘤TNM分期、肿瘤分化程度、肿瘤大小等相关指标,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。2.PG-DT组与TG-RY组术中和术后情况的比较所有入组病例均按根治要求顺利完成手术,无围术期死亡病例。PG-DT组和TG-RY组术中出血量[M(QR):200(200)ml比200(195)ml,Z=-1.860,P=0.063]、术后首次排气平均时间[(2.7±1.0)d比(2.6±1.1)d,t=0.225,P=0.823]、术后住院天数[M(QR):10(3)d比10(4)d,Z=-0.449,P=0.654]以及围术期并发症[5.9%(3/51)比8.6%(7/81),?2=0.081,P=0.775]的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。与TG-RY组比较,PG-DT组手术时间稍长[M(QR):294(97)min比255(71)min,Z=-3.148,P=0.002],差异有统计学意义。TG-RY组81例患者中,有4例(4.9%)患者出现第4d、5、6组淋巴结转移,各组转移率分别为2.47%、4.94%和3.70%,4例患者肿瘤均为T4期且长径>5 cm。3.PG-DT组与TG-RY组术后1年血红蛋白水平和贫血发生率的比较共随访收集到98例(74.24%)患者术后1年血红蛋白数据,与TG-RY组相比,PG-DT组术后1年血红蛋白水平明显更高[(114.4±16.3)g/L比(106.6±15.0)g/L,t=2.435,P=0.017],术后1年贫血发生率更低[64.2%(27/42)比82.1%(46/56),?2=4.072,P=0.045],两组比较差异有同统计学意义。4.PG-DT组与TG-RY组随访和生存情况的比较全组共123例(93.2%)患者获得随访,中位随访时间26个月,PG-DT组患者术后1年、3年、5年生存率分别为93.2%、65.3%和55.0%,TG-RY组分别为85.8%、63.8%和47.2%;两组总生存率比较,差异无统计学意义(?2=0.890,P=0.345)。结论根治性近端胃切除双通道重建术(PG-DT)用于治疗胃上部癌是安全可行的。虽然PG-DT组较TG-RY组手术时间稍有延长,但总体上其近期疗效与TG-RY组相当。PG-DT组与TG-RY组相比,二者远期生存率并无明显差异,提示其远期安全性可靠。PG-DT组较TG-RY组术后远期血红蛋白水平更高、术后贫血概率更低,远期疗效更佳。综上,PG-DT术是胃上部癌较为合理的手术方式之一。