1.研究背景家庭医生签约服务是应对我国医药卫生事业挑战,提高医疗服务效率,满足人民群众对长期、连续健康照顾需求的关键之一,是分级诊疗制度改革中的重要基础环节。做好家庭医生签约服务工作需要卫生服务系统各个环节的协同和支持,县域医疗中心是县域医疗卫生服务体系龙头,聚集了区域优质医疗资源,是县域家庭医生签约服务工作的重要支撑。县域家庭医生签约服务的开展离不开县域医疗中心,从当前对县域医疗中心研究来看,大多侧重从分级诊疗角度研究县级公立医院的作用、问题、策略与建议,从家庭医生签约服务角度对县域医疗中心的作用、功能、角色定位等方面进行综合研究不多。本研究提出以下问题和假设,并开展初步的研究:一是县域医疗中心在推动家庭医生签约服务工作中的角色定位是什么;二是县域医疗中心推动家庭医生签约服务工作的主要路径有哪些;三是县域医疗中心是否承担了政策最初设定的角色,现状如何,在推动家庭医生签约服务工作中存在什么问题;四是影响县域医疗中心推动家庭医生签约服务工作的主要影响因素有哪些,能否围绕县域医疗中心推动家庭医生签约工作提出改进的建议。2.研究目的在对家庭医生签约服务进行政策分析和文献研究基础上,从价值链、供需结构矛盾、利益相关者理论等角度探索县域医疗中心推动县域家庭医生签约服务的角色定位、发挥作用的主要路径;以广州市某县域医疗中心为案例,通过现场调查研究,进一步分析县域医疗中心推动家庭医生签约服务的现状、存在问题与影响因素,并提出对策和建议,为解决区域医疗中心在推动家庭医生签约服务中的遇到的具体问题提供参考。3.研究方法研究运用文献研究法、专家咨询和半结构化访谈,从价值链、供需结构矛盾、利益相关者理论等角度探索县域医疗中心推动县域家庭医生签约服务的角色定位、发挥作用的主要路径。运用案例分析法,选取广州市某县域医疗中心推动县域家庭医生签约服务作为个案,收集县域医疗中心推动家庭医生签约服务工作相关的文件和数据,归纳案例的背景和内容,总结案例县域医疗中心推动家庭医生签约服务的现状问题与影响因素。运用问卷调查法进行现场调查,通过向县域居民、转诊患者、基层医疗机构医务人员和县域医疗中心医务人员发放调查问卷,对县域医疗中心推动家庭医生签约服务情况进行调查。对案例县域居民进行方便随机抽样,发放问卷700份,回收685份,有效问卷674份,有效回收率96.29%;根据双向转诊名单对通过基层医疗机构转诊到县域医疗中心的患者(亲属)进行调查,发放调查问卷95份,回收90份,有效问卷82份,有效回收率为86.32%;对基层医疗机构医务人员进行分层抽样,发放调查问卷362份,回收354份,有效问卷350份,有效回收率为96.69%;根据参与转诊工作的医务人员名单,对县域医疗中心医务人员进行调查,共发放问卷249份,回收221份,有效问卷214份,有效回收率为85.9%。运用半结构化访谈法,对政府工作人员、基层卫生领域专家、案例县域医疗中心院长、医联体负责科室的主任、参与医联体工作的临床科室主任、基层医院管理人员进行深度访谈,了解家庭医生签约服务主要利益相关方对县域医疗中心推动家庭医生签约服务工作的观点、态度和看法、存在的问题以及提出的建议。运用分析归纳法,结合描述性分析、相关性分析、回归分析、秩和检验等统计学方法,对收集到的定性与定量资料进行分析和归纳,总结问题与影响因素,提出结论和建议。4.研究结果4.1县域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要角色定位为:①县域家庭医生签约服务的医疗技术支撑平台;②县域家庭医生团队的培训主体;③县域家庭医生团队优质医疗资源的供给者;④连续性家庭医生签约服务的供给环节之。4.2县域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要路径有:①通过开放和共享优质资源提升家庭医生签约服务团队的服务能力;②通过提供双向转诊渠道为家庭医生签约服务团队提供技术保障和支持;③通过提供专业培训和业务指导为家庭医生签约服务团队的职业发展提供持续性保障;④通过提供远程医疗服务及时支持家庭医生签约服务团队就地解决患者需求;⑤与家庭医生签约服务团队共建联动病房,提升基层医疗机构诊疗质量;⑥通过提供精准的对口帮扶为家庭医生签约服务团队能力提升提供有力支持;⑦通过建立区域紧密医疗联合体构建家庭医生签约服务连续性供给链。4.3县域医疗中心推动家庭医生签约服务的现状:县域医疗中心对推动家庭医生签约服务工作发挥了积极作用,体现在以下4点:①通过双向转诊平台,接收家庭医生团队无法解决的患者,确保重病、大病患者得到合理的医疗服务,为家庭医生签约服务提供技术支持;②赋予家庭医生团队优质资源,为通过家庭医生转诊患者提供“一免三优先”服务,增强签约服务吸引力;③向家庭医生团队开放检验检查等医疗设备资源,为转诊居民提供便利,提升居民获得感;④为家庭医生团队提供业务培训和技术指导,增强家庭医生团队业务水平与能力,有助于提升签约服务质量,为有效履约提供支持。案例县域医疗中心在推动家庭医生签约服务中存在的不足,体现在以下4点:①缺乏统一的转诊制度与指南,转诊具有随意性,双向转诊不畅通,下转困难;②县域医疗中心未能有效落实追踪反馈工作,上下级医疗机构联动不足,未形成连续性的家庭医生签约服务供给链;③县域医疗中心与基层医疗机构的检查结果未能互认,资源共享不足,居民和转诊患者都认为缺少诊疗设备、部分化验检查项目不能做是基层医疗机构需改进的地方之一;④未搭建互联互通的家庭医生签约服务信息平台,签约居民信息无法共享,存在信息孤岛现象,基层医务人员和县域医疗中心医务人员都认为患者信息无法共享是双向转诊阻碍因素之一。4.4县域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要影响因素有:①县域医疗中心工作人员对县域医疗中心参与家庭医生签约服务必要性与作用认知不够、动力不足;②县域医疗中心提供的业务指导与技术培训,与基层医务人员需求不契合;③医疗机构间未形成利益共同体,不同层级的医疗机构间存在功能交叉和利益竞争关系;④三医联动未能有效协同,医保政策动未能充分调动上下级机构的协作积极性,医药改革衔接不够;⑤家庭医生签约服务绩效评价体系不健全,缺乏系统地、符合县域实际的操作性指标体系和评价机制;⑥卫生信息系统和卫生服务平台建设滞后,未建成一体化的家庭医生信息平台,加大了协同难度;⑦基层医疗机构服务能力不足,居民对家庭医生签约服务团队的能力缺乏信心,加大了县域医疗中心的下转困难。4.5县域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要建议有:政府方面:①明确各级医疗机构分工,制定规范的双向转诊工作指南,完善转诊保障制度;②理顺关系,探索组建紧密型医疗联合体,在县域医疗中心与家庭医生团队间形成利益共同体;③健全医保、医药、绩效评价等配套政策,为县域医疗中心推动家庭医生签约服务提供制度保障;④构建互联互通的家庭医生签约服务信息平台,用“互联网+医疗”推动家庭医生签约服务。县域医疗中心方面:①提升县域医疗中心相关人员对家庭医生签约服务的认知;②以需求为导向,提供精准化的业务培训与技术指导;③落实追踪反馈工作,畅通双向转诊渠道,加强与家庭医生团队的沟通交流;④以慢性病为切入点,探索组建联动病房。基层医疗机构方面:①提升基层医务人员对转诊标准和制度、绿色转诊通道的认知;②明确自身功能定位,主动借助县域医疗中心力量,加强上下联动;③重视医务人员能力建设,为家庭医生团队能力提升提供学习机会。家庭医生签约服务团队方面:①充分利用县域医疗中心赋予的优质资源;②落实对上转患者的追踪工作,主动与上转科室的责任医生联系;③主动提升自身医疗服务能力与水平;④以签约服务工作为契机,建立长期客户。居民方面:提高家庭医生签约服务知晓度,提供个性化的健康教育,课程以及慢性病管理课程,提高对家庭医生签约服务认同感。