论文部分内容阅读
目的冠状动脉粥样硬化性疾病是西方国家人群死亡的首要原因。冠心病患者接受外科治疗日益增多,在美国,每年有500,000患者接受冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting,CABG),显著降低患有广泛冠状动脉疾病患者的死亡率。非体外循环下冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass grafting,OP-CABG)指在跳动的心脏上完成手术,其适应症主要为年纪大、术前合并症多的患者。在中国以及印度,95%的冠状动脉旁路移植术在非体外循环下完成。在进行OP-CABG时要求麻醉医生尽可能保护心肌、维持血流动力学和心脏节律的稳定性、术后尽早下床以及完善的术后镇痛。因此,这就要求麻醉医生在OP-CABG手术麻醉时应尽量避免使用大剂量、长效阿片类药物,由阿片类药物导致的问题包括:呼吸抑制、机械通气时间延长、术中或术后的低血压导致的心肌缺血或梗死以及肠道功能的恢复延迟等。前期我们和其他团队的大量研究均证实,电针(Electro-acupuncture,EA)的临床应用具有多种效应:促进下肢静脉回流;降低血液粘滞度、促进血液循环;保护机体免疫功能,减少过敏;保护大脑缺血再灌注损伤等。另外,大量的动物实验和临床试验均证实了针刺的镇痛和心脏保护效果。在影响针刺效果的两大重要因素:穴位特异性以及腧穴配伍方式中,前者已经得到了广泛的研究,后者尚属于中国传统医学的经验治疗范围,缺乏高质量临床试验的印证。因此,本试验通过在麻醉诱导前30分钟给予患者远近配穴(膻中和合谷,CV17和LI4)经皮穴位电刺激(Transcutaneous electric acupoint stimulation,TEAS),与局部配穴组(膻中和巨阙,CV17和CV14)以及非穴位刺激组(膻中和巨阙,CV17和CV14右侧旁开2 cm)比较,验证该干预措施能否降低OP-CABG患者术中镇痛药物使用剂量。形成OP-CABG术的针刺麻醉新技术,以期保证此类患者平稳度过围术期,并为腧穴配伍的统一标准制定提供临床理论基础。方法本研究选择西京医院和天津市胸科医院2014年08月至2015年2月心血管外科行OP-CABG术的患者186例,按照1:1:1的比例随机分成远近配穴组(膻中和合谷,CV17和LI4)、局部配穴组(膻中和巨阙,CV17和CV14)和非穴位刺激组(膻中和巨阙,CV17和CV14右侧旁开2cm),将选定穴位处皮肤以酒精擦拭,待干后贴覆电极,连接经皮穴位电刺激仪(华佗SDZ-V型,苏州医疗器械厂)。按分组分别给予强度为7-11mA、频率为2/10Hz的疏密波电针刺激,刺激强度以患者能耐受的酸胀感为度。刺激时间为麻醉诱导前30 min至麻醉开始。首要观察指标是术中舒芬太尼的用量。次要观察指标包括围术期血流动力学指标监测(心率、平均动脉压、脑电双频指数)、心功能指标(心排量、心指数、体循环阻力、肺循环阻力)、机械通气时间、心脏外科监护室(Cardiac care unit,CCU)停留时间、术后住院时间、再次气管插管的发生率和时间、再次入CCU的发生率和时间、主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon counter pulsation,IABP)和心室辅助装置(Ventricular assisted device,VAD)的使用率、术后心功能指标(肌钙蛋白水平、正性肌力药物评分)、术后各系统并发症发生率、总体并发症发生率以及术后30天全因死亡率。结果1.首要观察指标结果比较。远近配穴组术中舒芬太尼用量明显低于局部配穴组和非穴位刺激组(255.0±106.1 ug vs 300.4±106.9 ug and 305.9±119.1 ug,P=0.027),差异具有统计学意义。2.次要观察指标结果比较。围术期血流动力学指标监测、心功能指标、机械通气时间、CCU停留时间、术后住院时间、再次气管插管的发生率和时间、再次入CCU的发生率和时间、IABP和VAD的使用率、术后心功能、术后各系统并发症发生率、总体并发症发生率以及术后30天全因死亡率在三组间均无统计学差异。结论经皮穴位电刺激远近配穴可以显著减少非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者术中阿片类药物的用量。