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目的评估透始基础肾功能与透析预后的关系,在此基础上进一步探讨影响透析患者生存的主要危险因素。方法收集2005.1.1-2009.09.30期间新进入复旦大学附属中山医院肾内科接受血透或腹透治疗的终末期肾病成年患者透始的人口统计学资料及临床资料,回顾性随访至2010.3.31。根据透始肾功能分为>=10.5、8-10.5、6-8、<6 ml／min／1.73m2四组,应用Kaplan-Meier方法、long-rank检验、logsitic回归、Cox回归分析透始肾功能与预后的关系。透始肾功能评估采用估算的肾小球滤过率,包括MDRD简化公式、C-G公式、慢性肾脏病流行病学合作(CKD-EPI)公式；透析预后包括并发症和全因死亡率。结果1、共纳入562例行透析治疗的终末期肾病患者,中位随访时间(P2.5-P97.5)为17月(0-58个月),死亡患者共141例。根据C-G公式、MDRD简化公式、CKD-EPI公式,透始eGFR中位数(P2.5-P97.5)分别为6.75(2.90-15.08)ml／min／1.73m2,5.50(2.21-12.80)ml／min／1.73m2和4.87(1.96-11.83)ml／min／1.73m2。2、根据eGFR(MDRD简化公式)分为>=10.5、8-10.5、6-8、<6 ml／min／1.73m2四组。随着透始eGFR下降,患者血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血钙磷乘积、透始平均动脉压有逐渐升高的趋势(P=0.000、P=0.000、P=0.000、P=0.000、P=0.000、P=0.018),血红蛋白、红细胞压积、男性患者比例、合并糖尿病比例、CCI (Charison合并症指数)>=5比例有逐渐下降的趋势(P=0.000、P=0.000、P=0.001、P=0.000、P=0.003)。尽管无统计学差异(p=0.061),但随着透始eGFR下降,合并左室肥大比例增加,分别为39%,41.3%,48.5%,55.2%。3、随着透始eGFR下降,四组患者3月生存率有逐渐增高趋势,分别为90.2%,90.2%,93%,94.3%(无统计学差异),logistic分析未发现透始eGFR与3月生存率有关,3月内死亡患者急诊透析比例(73%)及合并症指数>=5的比例(40.5%)高。随着透始eGFR下降,四组患者(除去透析3月内死亡患者)1年生存率逐渐降低,分别为100%、100%、93.2%、90.3%, p=0.022,多因素Cox回归分析显示影响透析1年生存预后的因素为年龄、合并脑血管疾病、透始eGFR[CG公式(HR=0.808,95%CI为0.692-0.945,p<0.01)、MDRD简化公式(HR=0.791,95%CI为0.669-0.935,p<0.01)、EPI公式(HR=0.773,95%CI为0.642-0.931,p<0.01)](透始eGFR采用CG公式估算影响预后的因素尚包括血钙及合并周围血管疾病)。除去透析3月内死亡患者,四组患者2年生存率逐渐降低,分别为89.2%,87.0%,84.5%,84%,无统计学差异,单因素Cox回归分析示透始eGFR(C-G公式,p=0.056；MDRD简化公式,p=0.561；CKD-EPI公式,p=0.299)与生存预后无明显关系。4、心力衰竭是终末期肾病透析患者的第一位死亡原因(19.1%),第二位是感染(18.4%),第三位是脑血管意外(15.6%)。Kaplan-Meire生存曲线显示各组之间的生存率无明显差异(P=0.092)。根据透析方式分层：血液透析方式各组生存率存在差异(P=0.047),8-10.5组生存率最低,与6-8组、<6组存在明显差异(P=0.033,P=0.005)；腹膜透析方式各组生存率无明显差异。按原发疾病分层：CGN各组及DN各组生存率无明显差异。5、整组患者采用多因素Cox回归(Forward LR方式)分析,未显示透始eGFR水平(C-G公式、MDRD简化公式、CKD-EPI公式)与透析预后存在明显关系,年龄、透始CCI、合并脑血管疾病、白蛋白、因其他原因开始透析、透析治疗方式是影响透析患者预后的主要因素。6、基础病因为慢性肾小球肾炎的透析患者(包括血透和腹透)及腹膜透析患者早期开始透析可以降低死亡风险。慢性肾小球肾炎终末期肾病患者透始eGFR(MDRD简化公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降16.6%(HR=0.834,95%CI为0.736-0.946,p<0.01)、eGFR(C-G公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降15%(HR=0.850,95%CI为0.758-0.953,p<0.01)、eGFR(CKD-EPI公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降18%(HR=0.820,95%CI为0.715-0.940,p<0.01)。慢性肾小球肾炎腹膜透析患者透始eGFR(MDRD简化公式)增高1ml／min／1.73m2,死亡风险下降33%((HR=0.679,95%CI为0.535-0.862,p<0.01)、eGFR(CG公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降29%(HR=0.712,95%CI为0.59-0.86,p<0.01)、eGFR(EPI公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降35%(HR=0.650,95%CI为0.50-0.85,p<0.01)。腹膜透析患者透始eGFR (MDRD简化公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降10%(HR=0.90,95%CI为0.81-0.99,p<0.05)、eGFR(C-G公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降11%(HR=0.89,95%CI为0.81-0.98,p<0.05)、eGFR(CKD-EPI公式)增加1ml／min／1.73m2,死亡风险下降14%(HR=0.86,95%CI为0.77-0.97,p<0.05)。7、透始eGFR(C-G公式、MDRD简化公式、CKD-EPI公式)与糖尿病患者透析预后、血液透析预后无明显关系。慢性肾小球肾炎血液透析死亡患者平均透始eGFR、糖尿病肾病血液透析死亡患者平均透始eGFR、择期血液透析死亡患者平均透始eGFR与非死亡患者的透始eGFR水平相比无统计学差异。结论：1、本次研究的透析患者透析时机明显晚于国际透析指南的标准。2、随着透始eGFR降低,并发症增多、程度加重,包括左室肥大比例更高、血压更高、贫血更重、高尿酸血症增多、钙磷代谢紊乱增多。3、在总体研究对象eGFR较高组透析3月内死亡率高,与急诊透析比例高相关。腹膜透析患者、慢性肾小球肾炎选择腹膜透析的患者透始肾功能越好,预后越好,早期透析能够改善预后。血液透析患者、慢性肾小球肾炎选择血液透析的患者、糖尿病肾病患者未发现透始eGFR水平与透析预后存在明显相关性。