论文部分内容阅读
研究背景及目的：2型糖尿病(T2DM)患者发生肺结核(PTB)的危险高于正常人,DM会影响PTB的治疗,给疾病的预防、控制带来了新的挑战。目前已有一些糖尿病患结核风险的研究,但是在非住院治疗的肺结核患者中开展糖尿病患病情况调查的研究尚罕见报道。维生素A(VA)、维生素D(VD)缺乏在肺结核、糖尿病患者中普遍存在,VD和巨噬细胞膜Toll-样受体结合后诱导抗微生物多肽表达,继而对胞内结核菌产生抑制、杀灭作用；VA具有免疫促进作用,并通过调节细胞代谢和功能等影响能量代谢。在PTB、DM发生发展中,瘦素、IL-6、TNF-a等细胞因子的作用已引起广泛关注,瘦素有抑制食欲、减少能量摄入、增加能量消耗作用,与肥胖、胰岛索抵抗(IR)、T2DM等可能有密切关系。但是,这些炎性因子在肺结核合并糖尿病患者(PTB-DM)中的分泌水平以及与疾病发生发展的关联尚鲜见报道。因此,我们开展了大规模的新诊断肺结核患者中糖尿病的筛查,观察瘦素等血清标志物与疾病的关系,分析影响肺结核患糖尿病的危险因素；并在住院肺结核患者(PTB-DM及PTB)中开展VA、VD干预,观察其对临床症状及指征的影响并探讨其机制。研究方法：采用流行病学横断面调查方法,在某地区7个结核病防治所选择2009年7月-2012年12月纳入治疗的6382名新诊断的非住院活动性肺结核患者,同时在相同县、村采用整群抽样方法选择6674名未患结核的对照人群,抽取空腹静脉血进行糖尿病筛查,测量身高、体重,进行问卷调查。在该人群中随机抽取PTB患者295名、DM患者102名、PTB-DM患者139名和正常对照295名,采用放免法测定血清VD、高效液相色谱法测定VA水平,酶免法检测血清瘦素、IL-6、TNF-α等,分析其与PTB-DM发病以及IR等的风险关联。同时,在某市级胸科医院2011年12月～2012年8月的住院确诊肺结核患者中随机选取PTB-DM患者165例,PTB患者348例,分为VA补充组(2000IU/d)、VD补充组(400IU/d)、VAD组(VA2000IU/d+VD400IU/d)和安慰剂对照组等4组,在临床化疗基础上进行维生素补充,观察2个月后血糖、血脂水平以及咯血、咳痰、肺部空洞等特征性指标,采用多因素Logistic回归进行相关指标的危险度分析。研究结果：活动性肺结核患者中2型糖尿病的患病率为63%,高于对照的4.7%(P<0.05),其患糖尿病的风险是非结核人群的3倍(OR3.17,95%CI1.14-8.84)；PTB-DM患者血清VD水平低于正常,VD最低四分位(<8.6ng/ml)者发生PTB、PTB-DM的风险是最高四分位(≥26.6ng/ml)的3倍左右；血清VD浓度下降是发生IR的危险因素,在校正了年龄、性别、BMI后,VD最低四分位发生IR的风险约是最高四分位的4倍(OR3.85,95%CI1.34-11.02)。血清leptin和IL-6水平是HOMA-IR的预测因子,leptin水平与其呈负相关,IL-6与其呈正相关。PTB-DM患者就诊症状中咯血、咳痰较单纯肺结核患者多见；痰涂片阳性率高、程度严重,含菌量最高水平(4+,镜下每视野>10条抗酸杆菌)的危险度约为PTB的3倍(OR3.04,95%CI1.98-4.68,)；空洞发生危险是PTB的2倍；治疗2个月仍发热的风险是PTB的7倍多(OR7.58,95%CI1.18-48.89)；2个月后痰涂片抗酸杆菌4+的风险是PTB的5倍(OR5.2795%CI1.23-22.58)。VA、VD干预2个月后血糖和甘油三酯的水平较安慰剂组改善更为显著,VA可促进治疗胸痛、咳嗽、咳痰等症状的改善、有利于下叶空洞恢复和痰菌转阴。结论：活动性肺结核患者并发糖尿病风险增加,两病发生以糖尿病在前为主。PTB-DM咯血、咳痰多见,肺下叶病灶多见,痰涂阳率和空洞发生率高。血清VD水平低下是PTB-DM发生的危险因素并可增加胰岛素抵抗发生危险,适量补充VA、VD可改善糖脂代谢,促进病情好转。