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背景：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是一个世界性的公共卫生问题,同时HBV也是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)及肝硬化患者疾病进展的重要因素,故抗病毒治疗是治疗的关键。目前国际公认的两类有效的抗病毒药物分别是干扰素(interferon, IFN)和核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogues, NUCs]。 NUCs抑制HBV复制疗效确切可靠,可降低或阻止肝硬化及原发性肝癌的发生；但随着治疗时间延长,NUCs可导致HBV耐药突变的发生,从而引起肝炎发作。因此,在HBV感染者的治疗中,定期检测,尽早发现NUCs相关的HBV耐药,并及时给予有效的挽救治疗具有重要意义。焦磷酸测序是一种新型的DNA测序技术,可快速准确的定量检测HBV逆转录区的多个耐药位点,且与直接测序法符合率高。目的：研究在NUCs抗病毒治疗中,采用焦磷酸测序法检测HBV逆转录区NUCs相关10个耐药位点,并分析其突变情况,即突变位点、突变模式及相互关系；rtA181耐药突变的既往用药、临床特征及个体化再治疗的疗效。方法：采用焦磷酸测序法对180例慢性HBV感染者的HBV逆转录区10个耐药突变位点(rtI169T、rtV173L、 rtL180M、 rtA181V／T、rtT184G、 rtA194T、 rtS202I、 rtM204V/I、 rtN236T、rtM250V)进行定量检测。分别总结耐药突变位点与拉米夫定(lamivudine, LAM)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil, ADV)、恩替卡韦(entecavir, ETV)、替比夫定(telbivudine, LdT)之间的关系。其中54例CHB及相关肝硬化患者,在NUCs治疗中病毒学突破并检出rtA181突变,检测其血清HBVDNA、HBsAg定量及ALT水平,焦磷酸基因测序法定量检测HBV的逆转录区10个NUCs相关耐药突变位点。回顾性分析不同用药史患者的病毒变异模式,比较病毒学突破时与基线、rtA181单个与多个位点变时的HBV DNA载量,分析发生病毒学突破时,含rtA181T与含rtA181V位点突变患者的血清学指标。前瞻性队列研究分析不同个体化干预措施的疗效。正态分布的计量资料用t检验进行比较,不符合正态分布的数据用Mann-Whitney检验分析,两组间计数资料的比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。结果：①NUCs治疗过程的耐药突变模式：71例拉米夫定(LAM)相关耐药出现4个耐药突变位点呈10种耐药突变模式,以rtM204位点多见,rtM204V突变均伴有rtL180M联合突变；35例ADV相关耐药检出2个突变位点6种突变模式,以rtA181位点为多见,可联合rtN236T突变；40例替比夫定(LDT)相关突变出现4个耐药突变位点呈6种突变模式,均含有rtM204I突变位点；11例恩替卡韦(ETV)相关耐药突变出现7个耐药位点呈6种耐药突变模式,在M204V联合L180M基础上,以rtT184L突变多见。②54例rtA181突变的患者中,35例(64.8%)为包含rtA181T的突变。既往用药主要为ADV和LAM。应用多种NUCs者,多位点突变占57.6%(19/33)；单一NUCs者,多位点突变占28.6%(6/21),χ2=4.342,P<0.05。③rtA181突变的患者发生病毒学突破时,患者血清HBV DNA载量较初次NUCs抗病毒治疗时低[(5.66±1.01)1og10拷贝/ml比(6.75±0.81)log1o拷贝/ml, t=-4.210, P<0.01],含rtA181T位点突变患者较含rtA181V位点突变患者乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)水平高[(3.80±0.45) log10IU/ml比(3.46±0.60) log10IU/ml,t=2.109, P<0.05]。④对rtA181突变的患者分别给予加用或换用恩替卡韦和加用替比夫定治疗,随访满24周时,HBV DNA≥6log10拷贝/ml的患者中,8例加用或换用恩替卡韦,4例加用替比夫定,其发生病毒学应答者分别为8例和3例,HBV DNA阴转者分别为3例和1例；HBV DNA<6log10拷贝/ml中,14例加用或换用恩替卡韦,7例加用替比夫定,其发生病毒学应答者分别为14例和5例,HBV DNA阴转者分别为12例和4例。结论：①长期应用NUCs治疗的慢性HBV感染者,可于逆转录区筛选出NUCs相关HBV耐药。LAM相关耐药突变以M204为主,其中rtM204V突变均伴有rtL180M联合突变；ADV相关耐药突变以rtA181突变为主、ETV相关耐药突变均在M204+rtL180M存在的基础上、以联合rtT184L突变为主；LDT相关突变中均存在rtM204I. rtA181是LAM与ADV的交叉耐药位点。②用药史与rtA181突变模式有一定关系,应用多种NUCs的患者,易出现多位点突变和多重耐药。③对rtA181耐药突变的患者,加用或换用恩替卡韦干预治疗的疗效好于加用替比夫定方案。