随着高科技的发展和人机系统的日益复杂化,硬件及设备本身的可靠性日益加强,但人的失误对于系统失效的影响却变得更加显著。研究表明,一些严重的恶性事故的发生都与人的失误有直接关系。在核电厂、航空、化工等复杂系统中,由人引发的系统失效约占到70%-90%。美国著名质量管理专家Juran与Gryna通过大量调查研究发现,对于中等复杂程度以上产品而言,40%的故障是由于设计原因造成,30%的故障归咎于现场管理失误,30%的故障归咎于加工中存在的人为过失。本论文以斯弗苏州公司生产线人因失误问题为研究主题,首先通过整理和分析历史人因失误数据,分析生产线人因失误的类型、后果、特征和原因,然后通过开展问卷和访谈调查,将收集到的人因失误一手数据按照任务、组织、个人和环境四个方面进行原因分析,然后利用FMEA失效模式与影响分析方法量化分析人因失误风险模式的危急程度和控制水平,最后通过综合分析人因失误的产生原因并结合人因失误的风险等级,提出针对性的预防对策。论文结论表明,人因失误事故占斯弗苏州公司生产线事故总数的48.4%,个人因素是人因失误的主要原因,尤其心理因素不容忽视。但人因失误是多因素综合作用的结果,组织因素和环境因素是产生人因失误的隐形原因和深层次原因,比如交接班管理、培训授权管理、生产班次和轮休制度等,在环境因素方面,人因失误表现出显著的“时间”特征。基于人因失误原因分析结论和不同的风险等级,提出了12项人因失误预防对策。