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咳喘之论肇始于《内经》。《素问·咳论》云:“肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《灵枢·五阅五使》云:“肺病者喘息鼻张”。《素问·大奇论》云:“肺之壅喘而胀满。”较为详细论述了咳喘的病因病位及症状,指出五脏六腑功能失调累及于肺,均可出现咳喘。 后世医家对咳喘之论又多有发挥。《景岳全书·咳嗽篇》云:“咳嗽一证,窃见诸家之论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效。以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,二曰内伤,而尽之矣。”沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽咳不甚,其大较也。”《三因方·喘》云:“夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏之华盖,百脉取气于肺,喘即动气,故以肺为主。”诸如此类,举不胜举。然而,对于咳喘的病因、病机、证治的系统论述,则首见于《伤寒论》《金匮要略》。其所论咳喘之因机证治乃诸论之始,所论治疗咳喘之方剂乃众方之祖,直至今日,仍为治疗咳喘之有效良方。 咳亦称咳嗽,喘亦称喘息、喘鸣、喘逆、喘暍、上气等,是肺系病的主要症状表现。外感六淫邪气,脏腑内伤致功能失调,累及于肺,导致肺失宣降,肺气上逆,则可发生或咳、或喘、或咳喘之症状表现。喘多伴有咳嗽,咳不一定伴有喘,然咳和喘均不离于肺,亦不止于肺,其共同的病机均存在着“肺气上逆”。 咳喘常见于现代医学所称的上呼吸道感染,支气管炎,支气管扩张,肺炎,肺结核,咽炎,喉炎,百日咳,支气管哮喘,喘息性支气管炎,心源性哮喘,肺脓疡,胸膜炎,肺气肿,矽肺等疾病。 纵观张伸景《伤寒论》《金匮要略》关于咳喘的证治,从咳嗽而言,大抵有寒咳、热咳、虚咳、饮咳数端。寒咳有肺寒气逆咳嗽,乃邪伏少阳,兼寒饮射肺而成。治当和解少阳,温肺降气,方用小柴胡汤加减;阳明胃寒咳嗽,乃中寒犯肺,肺胃气逆而成,治当温补肺胃,化饮降逆。本证无方治,根据临床表现,可选吴茱萸汤。 热咳有水热犯肺咳嗽,乃阴虚内热,水气犯肺而成,治当清热利水,养阴润肺,方用猪苓汤;热盛肺痈咳嗽,乃痰热壅肺,热腐成脓而成,治当清泻肺热,化痰止咳,方用葶苈大枣泻肺汤;肺痈成脓咳嗽,乃热毒蕴肺,腐败成脓而成,治当清热解毒,化痰排脓,方用桔梗汤。 虚咳有少阴阳虚咳嗽,乃肾阳虚弱,水气内停而成,治当温肾阳,利水气,方用真武汤加减;虚热肺痿咳嗽,乃阴虚内热,灼伤肺胃而致,治当养阴止咳,清养肺胃,方用麦门冬汤;阳虚胸痹咳嗽,乃胸阳痹阻,痰饮上乘而致,治当通《伤寒论》咳喘的证治规律研究阳散结,豁痰宽胸,方用瓜萎燕白白酒汤加减。 饮咳有饮热闭肺咳嗽,乃寒饮伏肺,郁而化热酿成,治当温肺化饮,降逆宽胸,方用厚朴麻黄汤;寒饮伏肺咳嗽,乃寒饮伏肺,痰阻气道酿成,治当温肺化饮,止咳降逆,方用射干麻黄汤;痰浊奎肺咳嗽,乃痰浊奎肺,痰阻气道酿成,治当宣奎涤痰,导滞止咳,方用皂荚丸;寒饮伏肺咳嗽,乃寒饮伏肺,痰阻气道酿成,治当散寒化饮,降逆止咳,方用桂荃五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤;外寒内饮咳嗽,乃风寒外束,水饮内停酿成,治当止咳平喘,方用小青龙汤:饮热迫肺咳嗽,乃饮热迫肺,宣降失常酿成,治当宣肺泄热,化饮降逆,方用越碑加半夏汤;寒饮挟热咳逆,乃外寒内饮,郁热伏肺酿成,治当解表化饮,清热除烦,方用小青龙加石膏汤。 从喘息而言,大抵有寒喘、热喘、虚喘、饮喘数端。寒喘有伤寒表实喘,乃风寒束表,肺失肃降使然,治当辛温解表,宣肺平喘,方用麻黄汤;外寒内饮喘满,乃风寒外束,水饮内停使然,治当解表化饮,温肺平喘,方用小青龙汤;太阳虚寒喘满,乃中焦虚寒,气虚喘满使然,治当温脾散寒,除湿定喘。本证无方治,根据临床表现,可选用理中汤加减。 热喘有肺热奎盛喘,乃邪热奎肺,肺失肃降而成,治当清宣肺热,降逆平喘,方用麻黄杏仁甘草石膏汤;饮热遏肺喘,乃饮热遏肺,宣降失司而成,治当宣肺泄热,降逆平喘,方用越裨加半夏汤;痰热肺痈喘满证,乃毒热奎肺,痰阻气逆而成,治当清热解毒,化痰平喘,方用草茄大枣泻肺汤;阳明腑实喘满,乃燥实内阻,腑气奎滞而成,治当攻下实热,荡涤燥结,方用大承气汤。 虚喘证有阳虚邪闭喘,乃因阳虚邪闭,痰结气道而致,治当通阳散结,涤痰平喘,方用瓜萎燕白白酒汤加减;虚劳肾虚喘,乃脾肾阳虚,摄纳无权而致,治当温补脾肾,益气平喘。本证无方治,根据证候表现,可选理中汤加附子加减;产后中风喘逆,乃风寒外袭,正气虚弱而致,治当温阳补气,解表散寒,方用竹叶汤。 饮喘有隔上伏饮喘满,乃饮伏隔上,肺气不利酿成,治当解表化饮,理气平喘。本证无方治,后世陈修园先生主张表里兼治,用小青龙汤,可参考;支饮迫肺喘满,乃饮热内郁,肺气上逆酿成,治当通阳化饮,清热止喘,方用木防己汤;寒饮挟热烦喘,乃饮热蕴肺,湿阻气道酿成,治当清热除烦,化饮平喘,方用小青龙加石膏汤。 从仲景对咳喘的证治看,主要论述了寒咳喘,热咳喘,虚咳喘,饮咳喘四大类型,各型又分若干证治。咳喘的病因主要有外感、内伤与内外合邪等因素。咳喘的性质有寒、热、饮咳喘多属于实证或虚实挟杂证;虚咳喘则多属于虚证。实证者,邪气实也,虚证者,脏腑之气衰也。湖比L卜医学院丫吹卜学位论义 仲景治疗咳嗽的规律,实证以祛邪为急,虚证以