背景:脑卒中是常见病、多发病,在脑卒中中缺血性卒中发病占绝大部分比例,约85%。卒中的高发生率、高致残率、高复发率及高死亡率引起各国学者及政府的重视。中国第三次死因调查(2008年)表明,卒中已成为我国第一位致死因素。缺血性卒中根据其发病机制可分为大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性、未明原因等多种类型[1、2]。大动脉粥样硬化性中具有代表性的颈动脉狭窄,占约15%。在北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)[3]中,将颈动脉狭窄分为<50%、50%~59%、60%~74%及75%~99%四个等级,观察5年后发现其同侧卒中发生率分别为7.8%、12.6%、14.8%和18.5%[4],可见卒中发生与血管狭窄程度明显相关;近来也有相关研究已发现血管事件的发生随着动脉狭窄程度增加而增加[5]。对于中到重度的颈动脉狭窄,通过颈动脉内膜剥离或颈动脉支架植入能明显降低卒中的复发率,而对<50%颈动脉狭窄(轻度颈动脉狭窄)患者,目前仍然缺乏有证据的降低卒中发生率的治疗措施。所以探索安全有效的降低轻度颈动脉狭窄患者卒中的复发率成为神经科学界关心的热点问题之一。近年来,强化的内科治疗在各种原因导致卒中复发中的作用研究受到广泛关注。最早提出强化内科治疗的研究是2011年症状性颅内动脉狭窄药物治疗与支架治疗对照研究(SAMMPRIS)[6],研究结果提示强化内科治疗能较支架治疗有更好的减少卒中的复发,而且安全性更好。还有的研究提示强化内科能明显减少无症状颈动脉狭窄患者微栓子信号及心血管事件的风险[7]。王拥军等人研究发现强化内科治疗在小卒中和高危TIA的患者的二级预防明显优于单独使用阿司匹林,同时不增加出血的风险。2014年AHA/ASA[8]对于小卒中/TIA、重度颅内动脉狭窄及颈动脉狭窄的脑卒中使用强化内科治疗已有明确的推荐。但是,对于症状性轻度颈动脉狭窄的患者的防治的研究目前尚未见报道。因此,为了探讨强化内科治疗在症状性轻度颈动脉狭窄中的疗效、安全性及对颈动脉粥样斑块的影响。我们设计了强化内科治疗(强化内科治疗组)与单用阿司匹林(普通内科治疗组)在症状性轻度颈动脉狭窄脑卒中的疗效及安全性的观察研究,同时观察颈动脉粥样斑块的变化情况,旨在探讨症状性轻度颈动脉狭窄安全有效的临床治疗方法,为临床轻度颈动脉狭窄患者卒中的二级预防提供理论依据。本研究分为两部分,一部分研究为回顾性研究,另一部分为前瞻性对照研究。目的:1、观察强化内科治疗对症状性轻度颈动脉狭窄二级预防的疗效及安全性;2、观察强化内科治疗对症状性轻度颈动脉狭窄动脉粥样斑块及狭窄程度的影响;3、观察强化内科治疗对症状性轻度颈动脉狭窄患者神经功能的影响。方法:1、回顾性分析强化内科治疗在症状性轻度颈动脉狭窄中的疗效(1)收集2009年1月至2013年10月于我科住院明确诊断为症状性轻度颈动脉狭窄(经dsa证实颈动脉血管狭窄程度小于50%)患者相关信息进行回顾性分析,观察强化内科治疗及普通治疗组患者的差异;(2)电话随访患者出院后1年内的卒中复发情况(同侧卒中及非同侧卒中复发)及血管不良事件发生(出血、死亡等)情况等相关事件发生,随访其mrs评分等变化情况;(3)统计学分析卒中复发、不良事件等情况;2、强化内科治疗在症状性轻度颈动脉狭窄中的前瞻性临床对照研究(1)所有入组患者为经全脑血管造影术(dsa)或cta确诊的症状性轻度颈动脉狭窄患者(狭窄率≤50%,采用北美症状性颈动脉狭窄内膜剥离治疗的计算标准),根据与患者协商,在其了解实验方案后作出治疗选择,与患者沟通后患者及家属自愿选择治疗方式,给予药物治疗后若更改治疗方案则退出入组。(2)其治疗方式分为两组,普通内科治疗组:单一抗血小板聚集(阿司匹灵100mg/天)联合阿托伐他汀钙20mg/天;强化内科治疗组:患者入院后第一天服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg联合阿托伐他汀钙80mg,之后将药物调整为阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg联合阿托伐他汀钙20mg/天;(3)所有患者在入组后的第7天、1月、3月进行终点事件评价,主要评价主要终点事件,即同侧卒中复发;次要终点事件,包括非同侧卒中复发、任何出血事件、任何死亡、神经功能(nihss评分、mrs评分)、颈动脉斑块情况及狭窄率(超声评估)等事件;经过统计学分析其终点事件发生情况进行分析。结果:1、回顾性分析强化内科治疗在症状性轻度颈动脉狭窄中的疗效(1)回顾性分析共搜集157例,经过纳入排除标准,最后将141例(普通内科治疗及强化内科治疗分别为48、93例)进行统计分析;普通内科治疗组及强化内科治疗组同侧卒中复发率分别是8.3%、2.1%,两组间同侧卒中复发率没有明显差异(p>0.05),而非同侧卒中复发率分别为2.1%、1.1%,两组间卒中复发率无明显差异(p>0.05);(2)普通治疗组与强化内科治疗组在总体出血发生率分别为0%、11.8%,两组间有明显差异(p<0.05);两组之间的致死性出血分别为0%(0例)、1.1%(1例),两组之间在致死率方面无明显差异(p>0.05);整体死亡率是4.1%、2.1%,两组间没有明显差异(p>0.05);(3)强化内科治疗组与普通内科治疗组在1年内mrs评分≤2两组所占的比例之间分别为98%、100%,两组之间无统计学差异(p>0.05);2、强化内科治疗在症状性轻度颈动脉狭窄中的前瞻性对照研究(1)强化内科治疗对症状性轻度颈动脉狭窄患者缺血性卒中复发的影响:通过随访113例入组患者后发现,普通内科治疗组与强化内科治疗组3月内同侧卒中复发率分别为12.5%(6例)、1.54%(1例),两组间有明显差异(p<0.05);而非同侧卒中复发率分别为2.08%(1例)、1.54%(1例)(p>0.05),两组之间无明显差异;(2)强化内治疗对症状性轻度颈动脉狭窄患者病死率的影响:普通内科治疗组与强化内科治疗组之间的死亡率分别为2.08%(1例)、0%(0例),死亡率两组间无明显差异(p>0.05);(3)强化内治疗对症状性轻度颈动脉狭窄患者出血性事件的影响:普通内科治疗组与强化内科治疗组之间总体出血发生率分别为4.17%(2例)、10.77%(7例),总体出血方面两组间有差异(p<0.05);致死性出血的发生风险分别为0%(0例)、1.54%(1例),两组间没有明显差异;(p>0.05);(4)强化内治疗对症状性轻度颈动脉狭窄患者颈动脉斑块的影响:1)普通内科治疗组与强化内科治疗组在3月随访时斑块总面积分别为62.35±29.01mm2vs.54.48±22.17mm2,两组间没有明显差异(p>0.05);最大imt值分别为2.28±0.55vs.2.27±0.48mm,两组间没有明显差异(p>0.05);狭窄率分别为36.33±10.2%vs.36.34±9.26%,两组间没有明显差异(p>0.05);2)我们统计了两组各自治疗前后在斑块面积、最大imt、狭窄率的变化情况,发现在普通内科治疗前后期斑块面积分别为59±26.7mm2vs.62.35±29.01mm2(p>0.05),最大IMT值为2.41±0.44mm vs.2.28±0.55mm(p<0.05),提示这两者有统计学差异;狭窄率分别为39.96±6.73%vs.36.33±10.21%(p<0.05),提示有统计学差异。发现在强化内科治疗前后其最大IMT值为2.42±0.44mm vs.2.27±0.48mm(p<0.05),狭窄率分别为38.62±8.37%vs.36.34±9.26%(p<0.05),提示之间有统计学差异,而斑块面积分别为58.00±20.95mm2 vs.54.48±22.17 mm2(p>0.05),提示无统计学差异。5.强化内治疗对轻症状性轻度颈动脉狭窄患者神经功能的影响:普通内科治疗组与强化内科治疗组NIHSS评分≤3所占的比例分别为100%(48例)vs.96.9%(63例)(p>0.05);同时两组在mRS评分≤2分所占的比例分别为97.9%(47例)vs.98.46%(64例)(p>0.05),提示均无统计学差异。同时我们分别对两组治疗前后的神经功能评分统计发现,在普通内科治疗组的前后,其NIHSS评分≤3所占的比例分别为87.5%(42例)vs.100%(48例)(p<0.05),其结果具有统计学意义,m RS评分≤2分所占的比例分别为95.83%(46例)vs.100%(48例)(p>0.05),两者之间无统计学意义;而在强化内科治疗的前后,其NIHSS评分≤3所占的比例分别为74.6%(47例)vs.96.92%(63例)(p<0.05)其结果具有统计学意义,m RS评分≤2分所占的比例分别为95.38%(62例)vs.96.92%(63例)(p>0.05),两者之间无统计学意义。结论:1、强化内科治疗能明显减少症状性轻度颈动脉狭窄患者同侧卒中复发;2、强化内科治疗增加了总体出血的发生风险,但并未增加致死性出血的发生风险。3、经过抗血小板聚集等脑卒中的二级预防,两组之间的颈动脉粥样斑块的最大IMT值及斑块总面积无明显差异,但是强化内科治疗比普通内科治疗更有降低其趋势,同时其神经功能评分也较治疗前有一定的改善。4、强化内科治疗不失为症状性轻度颈动脉狭窄防治的有效、安全的治疗方法之一。