前言 随着人们对二尖瓣装置的生理作用及其与左心室功能关系的深入研究，在切除瓣下结构的传统二尖瓣置换术(conventional mitral valve replacement，MVRC)基础上提出了保留瓣下结构的二尖瓣置换术(mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus，MVRP)。 近年来，国内一些作者陆续报道了保留瓣下结构的二尖瓣置换术与传统二尖瓣置换术患者围术期的临床效果，认为保留瓣下结构的二尖瓣置换术患者比传统二尖瓣置换术患者的围术期死亡率低，血流动力学改善更好。但尚没有长期的观察报告。尤其对保留瓣下结构的二尖瓣置换术患者与传统二尖瓣置换术患者存活期间的一些重要指标，如射血分数(ejection fraction，EF)，远期生存率的评价缺乏系统研究。对保留瓣下结构的二尖瓣置换术在二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)、二尖瓣返流(mitral regurgitation，MR)等不同病理状态下的效果，还存在争议。 二尖瓣疾病的发病率在全部瓣膜疾病中占首要位置。证明保留瓣下结构的二尖瓣置换术对患者长期生存和心功能改善的有益、作用，澄清保留瓣下结构的二尖瓣置换术对二尖瓣不同病变的治疗效果，对二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)的临床工作具有重要的指导意义。 为了回答这些问题，本研究选择了各方面因素变化不大的近十年作为观察时限，对MVRP与MVRC患者进行了回顾性研究。 患者与方法 1992年1月至2001年6月，因单纯二尖瓣疾病在我院施行二尖瓣机械瓣置换术的患者共487人，MVRP组57人（实验组XMVRC组 430人门照组人随访进人研究的患者。以 2002年 4月作为观察终点，对每组内全部存活患者进行术前及随访时的射血分数（ejection raction，EF）和术后 1叫0年各时点上组间 EF变化值的比较。分别计算h组围术期（术后第1天到术后第30天）死亡率，进行术后二一0年二组生存情况分析。根据生存分析结果，利用统计学模型寻找与成功事件相关的因素。运用SPSS10．0统计软件，对结果进行t一检验、卡方检验、KaPlan－Meter曲线的og Rank检验和影响生存因素的COX回归分析。 实验 结 果 1．实验组与对照组术后EF值均比术前改善，经配对t一检验差异有统计学意义计＜0．01人 2。对实验组与对照组的术前和术后EF的变化情况，经Hotel－liflg检验综合分析有统计学意义神＜0．01人说明无论哪种方法均可改善EF值。 3．对实验组的术后与术前的EF值变化及对照组的术后与术前的 EF值变化作成组 t一检验，差异有统计学意义瞩＜0．01人说明实验组EF值改善情况优于对照组。 4．实验组与对照组围术期死亡率无显著性差异0／57 VS 26／430，P＞0．05）。 5．从术后二一O年的生存情况看，实验组的平均生存率高于对照组，而且从生存曲线上看，恰在作为长期生存分界的5年时点之后，实验组较对照组表现出了明显良好的生存状况。但二者在总体上没有统计学意义。 6．以术后存活超过5年作为成功事件，在P＝0．20检验水准上，年龄＊心功能和术式作为影响生存的因素进人模型，即年龄大。 ·2·，乙功能不佳及术式的选择影响术后5年生存。 讨 论 因单纯H尖瓣疾病行H尖瓣置换术（MVR）后，不论保留与不保留瓣下结构，m值均有显著性提高。说明＊＊R是治疗二尖瓣疾病的有效手段。不论在术后1叫0年各时点及总体水平上，实验组较对照组的邵值改善都更显著。提示保留瓣下结构的二尖瓣置换术对患者的心功能恢复更为有利，患者在心功能改善方面较传统二尖瓣置换术后患者的心功能改善更好。 实验组与对照组的围术期死亡率无显著性差异，归因于与手术相关的诸如体外循环技术的提高和术者对手术本身的认识及操作水平的改善。 在随后1－10年的生存分析中看到，实验组的平均生存率高于对照组，而且在生存曲线上，恰在作为长期生存分界的5年时点之后，实验组较对照组表现出了明显良好的生存状况。二者在总体上没有统计学意义，可能与进人研究的患者数量偏少有关。 COX模型分析证明若要患者存活超过5年，不仅与患者手术时的年龄、术前心功能状态有关，也与采用的术式有关。同时，性别、瓣口面积、病程、二尖瓣病理改变被排除。表明 MVRP对二尖瓣不同病理状态的治疗效果是一致的。 结 论 1．H尖瓣置换术（MVR）是治疗H尖瓣疾病的有效方法。 2．保留瓣下结构的二尖瓣置换术（MVRP）对患者心功能的改善和生存率的提高上效果更好。 3．保留瓣下结构的二尖瓣置换术（MVRP）是保证患者术后5 ·3·年生存的重要因素。 4．保留瓣下结构的二尖瓣置换术（MVRP）对不同二尖瓣病变的治疗效果一致。 因此，在二尖瓣置换术中，应尽量保留瓣下结构，以利于患者的心功能恢复和维持长期良好的生存状态。