结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,目前结直肠癌的治疗以外科手术为主,而术后的复发转移是影响预后的重要因素。临床研究显示,中医药在结直肠癌术后可以发挥重要的抗复发转移作用,前期国家“十一五”科技支撑计划国际合作项目课题中医综合治疗方案提高结直肠癌术后根治率的前瞻性队列研究,结果显示,1年以上的辨证论证汤剂治疗可降低Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后患者的转移复发率,但对于不同时限内累计服药时间对预后的影响未进一步明确。前期国家“十二五”课题扶正法(健脾补肾法)减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后转移复发的队列研究,结果显示中医经方的使用与更长的无病生存期和更低的复发转移率相关,但由于仅达到一年随访完成时间,尚未得出生存期的远期观察结论。通过对早中期结直肠癌术后中医药抗复发转移的研究进展,及定性研究在结直肠癌防治领域中的应用进行综述,发现目前关于发挥抗复发转移作用的中药治疗时间,及影响预后的人文因素(如生活方式及心理干预等)的相关研究较少。基于上述结果,本研究展开关于中医药干预下改善Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后预后的定量与定性研究,更深入地探讨中医药抗复发转移的作用及其他影响预后的因素,以期为临床运用中医药改善Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后患者的预后提供更充分的依据。本文第一部分为队列研究再随访,在前期课题基础上,探讨中医药减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后复发转移的作用,并进一步探讨发挥抗复发转移作用的中药治疗时间。同时为了探索除了接受中医治疗之外其他有助于预后改善的相关因素,选择了其中预后较好的患者进行第二部分定性研究,运用定性访谈的方法,从患者角度了解接受中医治疗、生活方式改变及心理干预等因素对预后的影响。一、中医药干预下减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后复发转移的队列研究再随访目的:观察中医药治疗减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后复发转移、延长无病生存期的作用,探讨发挥抗复发转移作用的中药治疗时间。方法:基于前期国家“十二五”科技支撑计划国际合作项目课题扶正法(健脾补肾法)减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后转移复发的队列研究200例患者进行再随访。在常规西医治疗的基础上,以常规治疗后服用中药达3个月作为暴露因素,常规治疗后服用中药3个月以上的病例归为中西医队列,不足3个月的病例归为西医队列。随访截止至2020年1月中旬,回顾性分析术后1、2、3年复发转移率及无病生存期。结果:1 入组及随访情况共入组200例患者,其中西苑医院于2014年8月至2016年8月完成100例患者入组,6例因不符合纳入标准而被误纳入及失访予以剔除,其余94例患者均在常规西医治疗基础上接受中医药治疗。北京大学肿瘤医院于2015年2月至2016年8月完成100例患者入组,8例因不符合纳入标准而被误纳入及失访予以剔除,其余92例患者中17例在常规西医治疗基础上接受中医药治疗,75例仅接受西医常规治疗。以常规治疗后服用中药达3个月作为暴露因素,常规治疗后服用中药3个月以上的94例病例归为中西医队列,不足3个月的92例病例归为西医队列。截止至2020年1月中旬,中位随访时间为50.8月(47.3-56.6月),共5例失访,失访率2.68%,186例患者均完成术后1年随访,179例患者完成术后2年随访,除5例失访及6例未规律复查,不能确定有无复发转移的患者,余175例患者已完成术后3年随访。127例完成术后4年随访,29例完成术后5年随访。2 基线资料中西医队列与西医队列在性别、年龄、家族史、疾病部位、分化程度、分期、淋巴结清扫情况、术后放化疗情况上的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。3 两队列复发转移情况截止至末次随访2020年1月中旬,186例患者中共有37例出现复发转移,其中中西医队列14例,西医队列23例。术后1、2、3年中西医队列复发转移率均低于西医队列,中西医队列术后1、2、3 年复发转移率分别为 3.19%(3/94)、9.78%(9/92)、12.36%(11/89),西医队列术后1、2、3年复发转移率分别为6.52%(6/92)、21.84%(19/87)、24.42%(21/86)。术后1年内两队列复发转移情况差异无统计学意义(P>0.05),术后2年、3年内两队列复发转移情况差异有统计学意义(P<0.05)。中西医队列中75例完成术后4年随访,术后4年内共13例患者出现复发转移,26例完成术后5年随访,术后5年内共14例患者出现复发转移;西医队列中52例完成术后4年随访,术后4年内共23例患者出现复发转移,3例完成术后5年随访,术后5年内共23例患者出现复发转移。4两队列无病生存期经Log-rank检验,两队列的Kaplan-Meier生存曲线差异有统计学意义(P<0.05),约9个月以后两队列生存曲线开始出现差异,中西医队列的生存率下降趋势较西医队列缓慢。5预后因素分析为探讨影响Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后预后的因素,对186例病例使用Log-rank检验进行单因素分析,结果显示,疾病分期、是否有阳性淋巴结、累计服药时间(以6个月为界、以12个月为界)对预后有影响(P<0.05);而性别、年龄、部位归属、分化程度、淋巴结清扫是否少于12个无统计学意义(P>0.05)。将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入进行COX回归多因素分析,结果示:在控制分期及有无阳性淋巴结等因素后,累计服药时间(以12个月为界)仍是能够独立影响Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后患者无病生存期的因素,差异有统计学意义(P<0.05,HR=0.417(CI:0.188～0.923)),且服药时间是保护因素,当服药时间达到12个月以上时,可显著影响预后,而疾病分期、是否有阳性淋巴结未显示与大肠癌根治术后预后显著相关。针对术后不同时间内累计服药时间进行进一步深入分析发现,术后两年内服药时间达18个月以上患者的复发转移风险明显低于服药时间小于18个月的患者,差异具有统计学意义(P<0.05,HR=0.126(CI:0.017～0.925)),术后三年内服药时间达18个月以上患者的复发转移风险明显低于服药时间小于18个月的患者,差异具有统计学意义(P<0.05,HR=0.146(CI:0.035～0.611)),两组HR值相比,术后两年内服药达18个月HR值更小,说明术后两年内服药时间达到18个月以上对减少复发转移,延长无病生存时间更有保护作用。结论:1、常规治疗后中医治疗达3个月以上可降低Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后复发转移率,延长无病生存时间。2、当术后两年内连续服中药达18个月以上时可能可以明显发挥抗复发转移的作用。二、中医药干预下改善Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后患者预后的定性研究目的:运用定性访谈的方法,从患者角度了解改善预后的因素,希望了解接受中医综合治疗的结直肠癌术后患者对自己得病原因的认识、对中医的认识以及在治疗过程中做出的生活方式改变,以期深入探讨相关因素与治疗结局之间的关系,并发现治疗过程中存在的不足,同时也可以使患者对自己的生活方式进行总结与反思,以更好地帮助患者改善预后,从治疗中获益。方法:采取目的抽样方法,选取13位研究一中西医结合队列无病生存期大于4年的Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌术后患者,根据事先拟定的访谈提纲对患者进行个人深入访谈,将录音资料转录为文字稿,应用框架分析法进行分析,反复阅读文字稿并进行标识和编码,经归纳产生主题和副主题,并使用定性分析软件进行辅助分析。结果:患者提及比较多的有助于改善术后预后的因素,主要有三大方面:生活方式、心态以及接受中医治疗。大部分患者在生病前有不良生活方式,这其中包括饮食、烟酒、运动、工作、情绪等方面,生病后患者通过自我反省及家人朋友、大夫的建议,能够坚持改变一部分不良的生活方式。与此同时,积极接受中医治疗,坚持服用中药,增强体质的同时,良好的疗效也增强了患者面对疾病的信心,再加上患者本身乐观的心态与家人朋友、大夫的鼓励,患者能够积极面对疾病,摆正心态,有助于疾病的预后改善,同时使患者更好地回归家庭,回归社会,回归生活。结论:良好的疗效是中医治疗带给患者信心的主要来源,通过改善症状、客观指标及增强体质,增强了患者坚持中医治疗,促进疾病恢复的信心。而在临床治疗中,不仅需要关注疾病本身,也应该关注到患者及家属,了解患者生活方式,帮助患者正确认识疾病,克服对疾病的恐惧,保持积极乐观的心态,增强患者坚持中医治疗的信心,保持健康的生活方式,全面干预以更好地促进预后的改善。