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背景: 近年来我国正在加快社会信用制度建设的进程,国务院曾于2007年3月出台了文件《国务院办公厅关于社会信用体系建设的若干意见》,强调了社会信用体系建设的重要性和紧迫性,指出了部分宏观指导方向。党的十八大提出“加强政务诚信、商务诚信、社会诚信和司法公信建设”的要求。据此,国务院于2014年6月出台了《社会信用体系建设规划纲要(2014-2020年)》,其中明确提出加快医药卫生领域信用建设和社会保障领域信用建设。基本医疗保险制度信用建设是社会保障体系信用建设中的关键环节,在这一过程中,应加强定点医疗机构及其工作人员的信用管理,建立健全诚信医疗服务体系;同时,加强参保人诚信管理,加大对骗保行为的惩戒力度,确保基本医疗保险基金的安全运行。 目的: 本文从广西基本医疗保险制度信用建设的实际情况出发,结合信用相关理论,着重对基本医疗保险制度运行过程中的医患双方信用风险行为进行分析,并坚持以问题为导向,有针对性地提出制度运行中出现的风险点及其相应的防控措施,为广西建立更加公平合理健康有序的基本医疗保险制度提供建议。 方法: 通过定性研究方法界定基本医疗保险制度信用风险的相关概念和内涵,回顾我国基本医疗保险信用建设历程,阐述信用风险治理对基本医疗保险制度信用建设的意义;通过文献查询、数据整理、案例分析等方式获取广西基本医疗保险制度信用风险的相关资料;通过应用软件对定量资料进行处理,并进行描述性分析。 结果: 当前,在广西基本医疗保险制度运行过程中,医患双方信用风险问题较为严重,医方的信用风险主要表现为过度检查、过度治疗、分解住院、挂床住院等诱导需求行为;患者的信用风险则表现为过度医疗需求、超量配药等,甚至出现医患合谋的现象。信用风险的存在造成了医疗保险基金收支不平衡、医疗费用不合理增长过快等不良影响,“看病贵,看病难”问题得不到根本解决。医患双方信用风险行为产生的主要原因有:基本医疗保险制度本身存在的缺陷、医保监管不严、医生和参保者的逐利动机等。 结论: 要防范医患双方的信用风险行为,保证基本医疗保险基金的安全,提高广西基本医疗保险制度的运行效率,可从以下几个方面着手:(1)政府相关部门应完善基本医疗保险信用风险治理的制度设计。包括建立健全医疗保险法律法规体系,加快医保支付方式改革,建立科学的补偿机制等。(2)定点医疗机构要加强医院信用管理,规范医生的医疗服务行为。(3)提高医生的医学技术水平,加强医生个人的信用管理。(4)增强参保人的信用意识,促进参保人诚信参保,诚信就医。