目的与意义肝动脉狭窄是肝移植术后的常见并发症,临床发生率较高,是导致移植失败乃至受体死亡的主要原因之一,肝动脉的通畅性对于移植术后胆道系统的血供也具有重要意义,因此对移植术后肝动脉并发症的监测极为关键。X线血管造影是目前诊断肝动脉狭窄的金标准,但术后并发症多、造影剂肾毒性大以及费用昂贵等因素限制了其在临床的广泛应用。其他评价方法如:CT、MRI成像、放射性核素扫描等也存在着仪器要求高、不能床边、不便重复以及放射示踪剂缺乏稳定性和具有放射污染等无法克服的缺点。彩色多普勒超声以其简便、无创、可床边重复检查等优点,成为检测肝移植术后肝动脉狭窄的首选影像学方法,但与超声造影相比,易受彩色外溢、运动噪音干扰等多种因素的影响准确性相对较低。超声造影是一门用于评价实质性脏器血流灌注的新兴技术,它应用微气泡作为示踪剂,在超声条件下观察组织的血流灌注情况,另外,超声造影及相关造影显像技术的发展,集合了所有无创性影像诊断的功能,使组织显像达到了微小血管血流灌注的水平,避免了CDFI内在的不足,可较准确的显示移植术后肝动脉狭窄并判断其狭窄程度,有利于提高肝移植术后肝动脉并发症诊断的准确性。本研究联合应用新近发展起来的声学密度定量技术,探讨超声造影定量分析技术诊断肝动脉狭窄的可行性,以寻找更简便、准确、安全而又无创的诊断方法,为移植后肝动脉狭窄的诊断奠定基础。资料与方法1实验动物健康杂种犬10只,雌雄不限,体重15-20 kg(南方医院实验动物中心提供)。2仪器设备超声造影仪器选用Philips iu22彩超仪,内置声学密度分析软件QLAB,探头型号C5—2(频率2.0～5.0MHz)及L9—3(频率3.0～9.0MHz),选用脉冲反向谐波造影技术。仪器其它设置(增益、扫描深度等)在造影前后保持不变,所有实验应用相同设置。X线血管造影仪器选用SIEMENS AXIOM lconos R200FL-Ccm。3造影剂采用南方医科大学南方医院药理基地提供的白蛋白包裹全氟丙烷微气泡声学造影剂“全氟显”,微泡直径2.0～5.0μm,浓度1.0×10~9～2.0×10~9/ml,分布90%＜10.0μm,pH值6.4～7.4。4实验方法4.1手术室准备:每只实验犬用3%盐酸戊巴比妥按30mg/kg行静脉麻醉后常规胸腹部备皮,实验过程中以3%盐酸戊巴比妥静注维持麻醉状态;分离左侧股静脉,建立静脉通道,接三通管用于输注造影剂、液体和药物,并以生理盐水维持体液平衡。分离右侧股动脉用于X线血管造影插管;取腹部正中切口暴露肝脏及肝动脉,并游离肝动脉根部。4.2肝动脉狭窄模型制备:手术丝线绕过犬肝动脉主干,其两端穿入自制硅胶管,出口处使用血管钳将其夹住,通过拉紧丝线压迫血管壁的方法建立肝动脉狭窄模型,并通过收放血管钳的力度来调解肝动脉的狭窄程度,具体数值经游标卡尺测量肝动脉外径同时使用二维超声测量其横截面积的方法计算得出,实验中每条犬均依次按照正常,50%,70%,90%,100%的狭窄程度顺序进行。4.3 X线血管造影:在X线透视引导下,将介入导管由股动脉插入,经腹主动脉送至肝动脉主干,注入20%泛影葡胺5ml,同时开启X线血管造影仪证实狭窄程度。4.4 CDFI检查:观察犬肝动脉有无血流显示,并检测其血流峰值(Vp)、加速度时间(SAT)和阻力指数(RI)。4.5超声造影检查:由股静脉弹丸式注入造影剂(0.025～0.03ml/kg,约0.4ml),以3ml生理盐水进行稀释、摇匀,每次注入完毕用5ml生理盐水冲洗管壁,分别观察肝动脉、肝脏、腹主动脉及左心室腔的血流灌注情况。重复注射时,间隔时间大于10min。全部声学造影图像存于CD盘,以备脱机分析。5图像分析检查完成后启动声学密度分析软件QLAB,选择适当大小和形状的感兴趣区(ROI),分别置于待分析肝实质、腹主动脉及左心室腔内(ROI边缘距包膜2mm以内),注意避开较大的血管,ROI均取同样大小和形状,以便减少取样误差。由仪器自带程序自动绘制成TIC曲线图,以获取各个狭窄程度的肝实质、腹主动脉及左心室腔的血流灌注的下列参数:PI,AUC,TTP和Alpha。6病理、生化检查所有动物在实验结束后立即取小块肝组织,以10%的福尔马林固定,制成HE染色切片进行病理检查,抽静脉血5ml进行生化检查。之后将实验犬肝动脉结扎并处理创面,缝合切口,送实验动物中心喂养24小时后推注空气处死,取出肝脏,切取小块肝组织再进行病理检查以及生化检查,并对两组结果分别进行比较。7统计学分析所有数据用均数±标准差表示,使用spss13.0统计软件,均数间的比较用方差分析,两两比较用LSD法,相关关系用spearman相关分析。P≤0.05(双侧)为差异具有统计学意义。结果在对50例次犬肝动脉(其中正常10次,各个狭窄程度共40次)进行超声造影检查后发现,超声造影能清晰显示肝动脉的走行并39次发现狭窄肝动脉,其表现为不同程度的造影剂局部充盈缺损,且显示部位及程度与X线血管造影相吻合,检查结果显示仅漏诊一例,其检查的敏感性、特异性和阳性预测值分别为100%、91%和98%,经检验在特异性和阳性预测值方面优于彩色多普勒。应用QLAB超声造影定量分析软件,超声造影图像显示实验犬肝动脉基础状态下造影后肝实质回声明显增强,其TIC曲线上升陡直,迅速达到峰值强度,而后缓慢下降至基础水平。肝动脉狭窄程度为50%、70%和90%情况下肝实质均呈增强显像,但均较肝动脉基础状态下增强程度减低,且增强程度随狭窄程度加重而减弱,其TIC曲线上升速度减慢,峰值减低。统计学分析结果显示:与基础状态相比,肝动脉四种狭窄程度均使肝组织PI及PI比值减小(P＜0.001),并随着狭窄程度的增加而逐渐减小(P＜0.05),且肝实质PI值与肝动脉狭窄程度之间存在良好的相关关系(r=-0.906,P＜0.001),而肝动脉四种狭窄程度下的AUC,TTP和Alpha与基础状态相比差别不具统计学意义。结论超声造影是一门用于评价实质性脏器血流灌注的新兴技术,它应用微气泡作为示踪剂,在超声条件下观察组织的血流灌注情况。与之匹配的脉冲反向谐波声学造影技术允许使用更宽的带宽,在提高分辨率地同时增加了造影剂地灵敏性。实验结果表明:二者的结合避免了CDFI内在的不足,可通过直接观察肝动脉内微气泡流动所形成的带状二维灰阶增强效果及狭窄时产生的局部充盈缺损较准确地显示移植术后肝动脉狭窄并判断其狭窄程度,有利于提高肝移植术后肝动脉并发症诊断的准确性,且检查结果与X线血管造影结果基本相符。本实验还采用QLAB定量分析技术,即将感兴趣区域内的灰阶强度形成TIC曲线用以提供定量肝组织血流灌注的有效参数,其中肝组织PI值及PI比值是评价肝血流变化、肝动脉血流异常的敏感指标,能够评价肝动脉狭窄程度。此技术的应用弥补了临床病人肝动脉吻合口难以检测等问题,成为一种来源于肝动脉以外的用以评价其血流异常的敏感指标,这将为移植肝动脉狭窄的超声造影诊断提供宝贵的经验。