近些年来,随着脊柱外科手术精确性的提升以及患者对预后期望值的提高,术中神经电生理的监测已经成为一种趋势[1-4]。其中,术中神经电生理的监测中的体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)成为腰椎手术必不可少的监测手段,他们不仅在极大程度上改善了患者的预后,还能够及时的让术者全面的了解和判断在麻醉状态下患者神经功能的完整性,从而停止危险操作,最大程度减少神经损伤,降低医源性损伤,从而保证术中脊髓功能的完整[5-6]。然而大多数麻醉药物都会对神经电生理监测产生多种不同的影响,而且常常呈剂量依赖性,从而对监测结果的准确性及临床意义产生了影响[7-10]。瑞芬太尼和七氟烷是目前神经外科手术中常用的麻醉药物[11,12]。本试验旨在研究不同剂量瑞芬太尼复合七氟烷对术中神经电生理监测的影响。1、不同剂量的瑞芬太尼对术中体感诱发电位和运动诱发电位监测影响的比较(1)目的:在手术进行前,采用不同剂量的瑞芬太尼恒速泵注进行麻醉维持,监测不同剂量的瑞芬太尼泵注对SEP和MEP的潜伏期和波幅的影响。(2)方法:选择ASA分级Ι-Ⅲ级,择期进行腰椎手术且术中行SEP和MEP监测的患者共30例。将这30例患者随机分成3组(每组纳入10例患者),分别记为0.2R组、0.4R组、0.6R组。嘱患者术前12小时严格禁食水。进入手术室后常规建立两路静脉通道,同时监测无创动脉血压(NIBP)、脉搏、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)、以及熵指数(Entropy)。麻醉诱导前给予面罩通气,吸入100%纯氧5分钟,然后用1%丁卡因喷雾反复喷喉黏膜充分表面麻醉;行Allen试验,结果阴性者用2%的利多卡因局部麻醉行桡动脉穿刺置管,连续监测有创动脉血压(ART)。各组麻醉诱导均采用咪达唑仑0.15mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg,(不使用任何肌松药),当熵指数达到35-40时,行纤维支气管镜气管插管,插管成功后连接麻醉机控制呼吸,吸入氧浓度100%,潮气量8-10ml/kg,呼吸频率l2次/分,吸呼比1:2,使PETCO2维持在30-35mm Hg。麻醉诱导的同时行电生理监测电极的放置(记录电极使用针状电极,刺激电极采用表面黏贴电极。SEP记录导联为CZ’为负极,FZ为正极,地线置于肩部。刺激电极常选择放置在内踝的胫后神经,刺激强度范围为20-40mA,刺激频率常选择2.1-4.7HZ,叠加的次数为100次。观察并记录P40潜伏期、P40-N55波幅及各波形的分化程度。MEP监测在C1、C2放置刺激电极,互为刺激正负极。记录/参考电极在足拇展肌记录,电压刺激用5串,频率500HZ,刺激100-200V,刺激持续时间为0.1-0.5ms)。麻醉诱导后立即给予刺激,记录刺激的曲线和各个值作为基础值,然后进行气管插管。在手术开始前麻醉维持时恒速泵注瑞芬太尼的维持量分别为0.2R组0.2μg/kg·min、0.4R组0.4μg/kg·min、0.6R组0.6μg/kg·min。记录开始泵注的时间,分别于开始泵注后的5min、10min和15min对病人的ART、HR、熵指数进行记录,并同时观察不同时间点刺激后的SEP和MEP的潜伏期和波幅及波形的变化情况。记录完成后试验结束,给予常规的麻醉维持。(3)结果:0.2R组、0.4R组和0.6R组术中SEP和MEP的潜伏期及波幅变化没有统计学意义。(4)结论:0.2-0.6μg/kg·min的瑞芬太尼恒速泵注对SEP和MEP监测影响不显著。目前瑞芬太尼在术中的常规恒速泵注剂量为0.2μg/kg·min,但在需要进行术中神经电生理监测的腰椎手术中,因要避免肌松药的使用,病人又要求完全制动,所以常需加大镇痛和镇静药物的剂量来维持合适的麻醉深度,试验第一部分的研究显示瑞芬太尼在0.2-0.6μg/kg·min剂量组既可以满足腰椎手术的需要,又不会对电生理监测产生影响,可以安全的用于腰椎手术的电生理监测。2、不同剂量瑞芬太尼复合七氟烷对术中体感诱发电位和运动诱发电位监测影响的比较(1)目的:探讨不同剂量瑞芬太尼复合吸入七氟烷麻醉对术中体感诱发电位和运动诱发电位监测的影响,以期为需行术中神经电生理监测的腰椎手术术中麻醉用药方案和麻醉药剂量及手术处理提供依据,以及探讨其相关机制。(2)方法:依照试验第一部分的选择标准,选择30例择期进行腰椎手术的病人,随机分为3组(每组10例),分别记为0.2R+S组、0.4R+S组、0.6R+S组。麻醉诱导及监测方法同实验第一部分。记录基础值后,插管后接呼吸机立即吸入七氟烷,使MAC维持在0.5,随后各组恒速泵入瑞芬太尼,剂量如下0.2R+S组:0.2μg/kg·min、0.4R+S组:0.4μg/kg·min、0.6R+S组:0.6μg/kg·min。记录泵注时间,分别于开始泵注后的5min、10min和15min对病人的ART、HR、熵指数进行记录,并同时观察不同时间点刺激后的SEP和MEP的潜伏期和波幅及波形的变化情况。记录完成后试验结束,给予常规的麻醉维持。(3)结果:0.2R+S组SEP和MEP的潜伏期和波幅均不受影响;0.4R+S组SEP和MEP的潜伏期延长,波幅降低,0.6R+S组的SEP和MEP的潜伏期延长,波幅降低明显或无法引出。(4)结论:七氟烷0.5MAC复合0.2μg/kg·min的瑞芬太尼较适于SEP和MEP的监测。当七氟烷的剂量维持0.5MAC不变时,瑞芬太尼大于0.4μg/kg·min时术中神经电生理监测的安全性和可靠性降低。