论文部分内容阅读
目的:基于针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效的文献系统评价,比较针刺运动疗法与常规针刺对脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能、生活质量的影响,探讨针刺运动疗法治疗该病的作用机制,并对两种治疗方案进行卫生经济学分析,以期为临床提供疗效佳、成本小、安全性高的针灸干预方案。方法:1.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效的系统评价纳入的研究均为随机对照研究,研究对象脑卒中后吞咽障碍的患者,干预措施主要是进行针刺和吞咽康复治疗治疗,观察患者治疗后的临床疗效、洼田饮水试验等级、标准吞咽功能评价（Standardized swallowing assessment,SSA）、藤岛一郎吞咽障碍等级评分、吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评分、视频透视吞咽检查（VFSS）等。以“中风”、“卒中”、“脑梗死”、“脑出血”、“针灸”、“针刺”、“吞咽障碍”、“吞咽困难”及“随机”等为关键词进行检索,中文检索数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）和中国生物医学（CBM）。英文检索数据库包括Pub Med、Embase等数据库。采用改良Jadad评分量表对纳入的文献进行质量评估,对于提取的数据采用Revman5.3版软件进行Meta分析。2.针刺运动疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究及卫生经济学评价（1）患者选择:于2017年2月～2019年2月在广西壮族自治区江滨医院的康复、神经病区住院的136例脑卒中恢复期吞咽障碍的患者。（2）分组方案:随机分为治疗组与对照组各68例。治疗组5例因病情加重而剔除,3例因对针刺不耐受脱落。对照组3例因病情变化而剔除,2例因对针刺不耐受脱落,3例因中途出院而脱落。最终治疗组及对照组各60例进入数据统计分析。（3）治疗方案:两组均接受相同的神经内科基础药物治疗,吞咽功能训练,偏瘫肢体进行常规体针、康复训练治疗等。治疗组取穴:风府、风池、翳风、舌三针。快速进针后,以上穴位用平补平泻手法小幅度捻转。留针10分钟,期间行针1次,每穴持续行针约10秒。留针期间,嘱患者做以下动作:用舌尖紧贴上颚或者牙齿画圈,卷舌,伸舌,吞咽口水。取针后,再行偏瘫肢体的常规针刺20分钟。对照组采用常规针刺,取穴为廉泉、完骨、风池、通里、照海、合谷、太冲。留针20分钟。两组治疗均为每周5次,3周为一疗程,共治疗2个疗程（30次）。（4）评价指标:采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评价量表（SSA）评价吞咽功能,吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评价患者生活质量,成本-效果比,增量成本效果比评价卫生经济学效益,并进行疗效以及安全性评价。数据统计分析采用SPSS22.0软件。结果:1.文献的系统评价结果文献检索结果初检获得相关文献3207篇,经逐层筛选后,最终纳入文献39篇,均为随机对照研究,涉及3078例病人。通过整合文献中的数据,在大样本量的情况下,发现针刺联合吞咽康复训练较单纯的吞咽康复训练,能够明显提高治疗有效率,通过洼田饮水试验、SSA量表评分、藤岛一郎吞咽障碍评分及SWAL-QOL评分等,也反映了患者针刺治疗后患者的吞咽功能明显好转。2.临床研究结果（1）基线资料的分析对患者的性别、年龄、卒中分型、文化程度、病程、中医证型进行比较,两组不存在统计学差异（P>0.05）,分布均衡,具有可比性。对两组患者治疗前的洼田饮水试验等级、SSA评分、SWAL-QOL评分进行比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。（2）洼田饮水试验组内比较:治疗组在治疗1疗程、2疗程后与治疗前对比,洼田饮水试验等级差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗2疗程后与治疗1疗程后对比,洼田饮水试验等级差异有统计学意义（P<0.05）。对照组在治疗1疗程后与治疗前相比、治疗2疗程后与治疗前对比,洼田饮水试验等级差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗2疗程后与治疗1疗程后对比,洼田饮水试验等级差异有统计学意义（P<0.05）。说明随着治疗的进展,两组的洼田饮水试验等级逐渐降低,针刺运动疗法和常规针刺均能改善脑卒中患者吞咽障碍症状。组间比较:治疗前和治疗1疗程后,治疗组与对照组对比洼田饮水试验等级差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗2疗程后,治疗组与对照组对比洼田饮水试验等级差异具有统计学意义（P<0.05）,治疗组有优势。说明在治疗1疗程后,两种治疗方式的效果相当,但经过治疗2疗程后,针刺运动疗法的优势开始显现,其临床疗效需要一定时间的量效累积过程。（3）标准吞咽功能评价量表（SSA）组内比较:治疗2疗程后,治疗组SSA评分与治疗前对比,差异具有统计学意义（P<0.001）,治疗后低于治疗前;对照组SSA评分与治疗前对比,差异具有统计学意义（P<0.001）,治疗后低于治疗前。说明两组的SSA评分较治疗前均降低,针刺运动疗法和常规针刺均能显著改善脑卒中后吞咽障碍的症状。组间比较:治疗2疗程后,治疗组SSA评分与对照组对比,差异具有统计学意义（P<0.05）,治疗组SSA评分低于对照组。说明治疗2疗程后,治疗组SSA评分低于对照组,针刺运动疗法改善脑卒中后吞咽障碍的症状优于常规针刺。（4）吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）（1）总分比较组内比较:治疗2疗程后,治疗组SWAL-QOL评分与治疗前对比,差异具有统计学意义（P<0.01）,治疗2疗程后高于治疗前;对照组SWAL-QOL评分与治疗前对比,差异具有统计学意义（P<0.01）,治疗2疗程后高于治疗前。说明经过2个疗程的治疗,两组的生活质量都得到改善。常规针刺和针刺运动疗法都能通过改善患者吞咽功能,提高生活质量。组间比较:治疗2疗程后,治疗组SWAL-QOL评分与对照组对比,差异具有统计学意义（P<0.01）,治疗组SWAL-QOL评分高于对照组。说明说明两种方法均能通过改善患者的吞咽功能,提高生活质量,但针刺运动疗法好于常规针刺。（2）各条目得分比较组内比较:治疗2疗程后,治疗组每个小条目的得分与治疗前对比,差异均有统计学意义（均P<0.05）,治疗后高于治疗前。对照组每个小条目得分与治疗前对比,差异均有统计学意义（均P<0.05）,治疗后高于治疗前。组间比较:两组治疗2疗程后生活质量的各条目对比,在心理负担、食物选择、进食、恐惧、心理健康这几方面比较,差异有统计学意义（均P<0.05）,治疗组评分高于对照组。其余条目两组对比,差异无统计学意义（P>0.05）。（5）临床疗效比较2疗程结束后,采用Mann-Whitney test比较两组临床疗效:治疗组60例,治愈9例,显效25例,有效19例,无效7例;对照组临床治愈3例,显效22例,有效23例,无效12例。经统计学分析,差异有统计学意义（P<0.05）。说明针刺运动疗法的临床疗效优于常规针刺组。（6）卫生经济学评价（1）洼田饮水试验:成本-效果分析:治疗组的洼田饮水试验每减少1分,需花费人民币4103.02元;对照组的洼田饮水试验每减少1分,需花费人民币5364.09元,说明治疗组较对照组,患者洼田饮水试验评分每减少1分,少花费1261.07元。增量成本效果分析:治疗组较对照组,每增加一个单位的治疗效果,治疗组患者少花费544元。（2）标准吞咽功能（SSA）:成本-效果分析:治疗组SSA评分每减少1分,需花费人民币1334.06元;对照组SSA评分每减少1分,需花费人民币2365.41元,说明治疗组较对照组,患者SSA评分每减少1分,少花费1031.35元。增量成本效果分析:治疗组较对照组,每增加一个单位的治疗效果,治疗组患者少花费101.58元。（3）吞咽障碍特异性生活质量（SWAL-QOL）:成本-效果分析:治疗组SWAL-QOL评分每增加1分,需花费人民币193.72元;对照组SWAL-QOL评分每增加1分,需花费人民币313.50元,说明治疗组较对照组,患者SWAL-QOL评分每增加1分,少花费119.78元。增量成本效果分析:治疗组较对照组,每增加一个单位的治疗效果,治疗组患者少花费16.65元。（7）最后两组纳入统计的120例患者,在治疗期间未出现吸入性肺炎及营养不良,无晕针现象发生,未出现血肿、剧烈疼痛、心律失常等不良反应。治疗组有6例在廉泉穴处出现皮下出血情况,但5天左右消散,未出现严重影响患者生命体征的不良后果,说明两组的安全性有保障,患者依从性良好。结论:1、针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效的系统评价提示:针刺联合吞咽康复训练能有效改善脑卒中患者的吞咽功能。2、经临床研究发现,针刺运动疗法能够明显降低患者的洼田饮水等级,提高标准吞咽功能评价量表评分及吞咽障碍特异性生活质量量表评分,其作用机制尚需进一步研究。3、经卫生经济学分析,在获得单位效果所花费的成本方面,针刺运动疗法低于常规针刺,具有最佳成本-效果比,是从经济学角度应优先选择的方案。