课题背景 自从1987年法国Mouret医生实施了第一例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy LC)以来，LC因其切口小、麻醉手术时间短、术中出血量少以及术后并发症发生率低等“微创”特点使之在外科领域迅速得以发展。随着这一技术不断的改进和完善，LC已成为普外科胆囊切除的常规术式。但美中不足的是临床仍有30％-73％的病人在腹腔镜手术后需接受麻醉性止痛剂来缓解疼痛，LC术后疼痛已成为延长住院时间和造成术后肺部并发症的重要因素。LC术后疼痛主要涉及切口痛、内脏痛和牵涉性肩部痛，其中肩部痛的发生率可高达63.5％—65.2％，其程度甚至超过胆囊疾病本身引起的疼痛。研究表明，无论应用中长效局麻药、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)进行LC术后单模式镇痛或通过术中气腹气体置换、术后延长吸氧时间等措施，其效果均不确定。因此探求理想的LC术后镇痛模式具有十分重要的临床意义，亦是当前解决LC疼痛的研究热点之一。多模式超前镇痛在其他手术的术后镇痛中取得了明显的疗效，但在LC术后疼痛和机体应激反应的影响，国内外尚未见系统研究。 浙江大学硕士学位论文研究目的 探讨择期LC病人，术前术中长效局麻药联合应用NSAIDS进行多模式超前镇痛和术后用药进行联合镇痛相比较能否提供更忧越的镇痛效果，并通过检测机体多项疼痛指标来明确不同镇痛模式对LC术后疼痛和机体应激反应的影响。研究方法 45例择期行腹腔镜下胆囊切除术患者随机分成3组：A组（超前镇痛组）采用0．25％罗派卡因60ml行T，ocar周围浸润阻滞（10ml）复合腹腔内注射喷洒（50ml），麻醉诱导静脉注射 8。g氯诺昔康；8组（术后镇痛组）同等剂量的0．25％罗吸卡因在胆囊切除后进行切日浸润和腹腔内注射喷洒，手术结束时静脉注射氯诺昔康 sing；C组（对照组）采用相同容量的生理盐水在胆囊切除后注射和冲洗，术毕静脉注射相同于氯诺昔康sins容量的注射用水。三组患者术前均无慢性疾病史，无肝肾功能障碍、近两周无急性胆囊炎发作及应用麻醉性止痛药史，所有手术操作均在CO；气腹压为1．gkPa下由同一组医生采用标准‘四孔技术” 完成腹腔镜胆囊切除术。三组病人分别由病房护士单盲法采用视觉模拟疼痛（Visual Analogue Scale、VAS）评分标准记录术后 1、2、3、6、8。12、24hr总疼痛程度、切日痛、内脏痛及肩部痛的疼痛评分，第一次应用麻醉性止痛剂的时间、剂量和术后使用总量。并于手术前、术毕即刻（术后ohr）、术后2、24hr抽取外周静脉血，测血糖、白介素6＊6）及皮质醇浓度。结果1．术后总疼痛程度评分：三组间有显著性差异（RO．05），A组镇痛效果优良， 术后 6、12、24h＜VAS疼痛评分显著低于 C组（P＜0．05），其中术后 l、2、3hVAS 评分与C组比较有非常显著差异（尸＜0．01）：与C组比较，8组在术后3、6hVAS 2 浙江大学硕士学位论文疼痛评分明显降低（尸＜0．05）；术后M小时，B组和A组比较有显著差异（尸 ＜0．05）。2．不同部位VAS疼痛评分：A组在24h内均能发挥良好的切口镇痛效果；牵涉性肩部痛发生率为 13．4％；在术后 2、3、12hr较 C组更好地缓解内脏痛（尸 ＜0．05），术后1、24hr比较有非常显著差异（尸＜0．01）；与B组比较，A组VAS评分在术后 1、24hr显著低于 B组（P＜0．of），在 12hr亦有显著性差异（P ＜0．05）：B、C组在各个时间点VAS评分比较无显著性差异（尸＞0．05）。3．各组血糖浓度在手术后即刻有增高趋势，B组在术后2小时相比于术前有显著性差异（KO．05八 C组血糖浓度在术后即刻显著高于 A组…幻．05）；B组在术后各时间点相比于 A和 C组均无差异（fuo．05）。4．皮质醇血浆浓度在 B和 C组术后no刻便有明显升高（P＜0．05，P （．01），C 组在术后2小时达到最高值（尸＜O．01）：术后即刻和术后2小时，C组皮质醇 血浆浓度显著高于A组（A0．05）：B组在各个时间点上和C组比较无显著差 异（NO．05）。5．IL－6血浆浓度在 A组在各时间点浓度无明显变化（fuo．05），B和 C组术后 即刻便有明显升高（分别为八0．05、八0．01）：在术后即刻，C组1卜6血浆 浓度显著高于A组（A0．0①：B组几亿血浆浓度升高在各个时间点上比较C 组和A组虽有差异，但无显著性意义（ryo．05）。结论 LC术中应用多模式超前镇痛能较术后联合用药止痛模式提供更完善的镇痛效果，减少术后肩部痛的发生率和术后麻醉性止痛剂用量，对机体疼痛应激反应有更好的抑制作用。